Exames para diagnóstico da Doença Celíaca e da Sensibilidade ao Glúten

As dúvidas em relação aos exames para diagnóstico da DC (doença celíaca), da SGNC (sensibilidade ao glúten não celíaca e da AT (alergia ao trigo) são constantes em todos os grupos que participo no Facebook, então, resolvi reunir todas as informações num único post, apesar de já ter falado sobre eles em posts anteriores sobre as Desordens Relacionadas ao Glúten.

É sempre importante lembrar que o diagnóstico deve ser feito por um médico (preferivelmente um gastroenterologista), entretanto, a título de não atrasar a vida do paciente, os anticorpos podem ser solicitados por Nutricionista (que deverá encaminhar o paciente ao médico, para que o diagnóstico seja fechado corretamente) ou por médicos de qualquer especialidade, sempre ANTES DA EXCLUSÃO DO GLÚTEN (ou na pior das hipóteses, junto com o inicio da dieta, para evitar que os resultados sejaam influenciados pela mesma)!

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Imagem do site http://www.riosemgluten.com

Doença Celíaca (sugiro a leitura do Protocolo Clínico do SUS – versão 2015 e do Consenso de Oslo)

GENÉTICO (HLA DQ2 E DQ8): Avaliam a predisposição genética para desenvolver DC, mas sozinhos não dizem se a doença esta ativa ou não. Para faze-lo não é necessário estar consumindo glúten e seu resultado nunca mudará pois não há como mudar nossos genes. Somente um pequeno percentual de celíacos não os possui. Costuma ser utilizado quando o paciente já deixou de consumir glúten há bastante tempo e não consegue levar adiante o desafio do glúten (já falei sobre isso aqui)

ANTICORPO IGA ANTITRANSGLUTAMINASE : para diagnóstico é necessario estar consumindo glúten normalmente. Mostra que o corpo está reagindo ao glúten, destruindo a mucosa intestinal e deixando de absorver nutrientes importantes. É necessário correlacionar este resultado com o IgA total, pois na deficiencia de IgA este exame vai negativar.

ENDOSCOPIA COM BIÓPSIA DE DUODENO: Mostra o grau de lesões do intestino delgado e o resultado deve vir classificado de acordo coma Escala de Marsh (figura abaixo) – o zero da escala é quando a mucosa está normal e não há nenhum tipo de lesão, os graus 3 e 4 são os estágios mais avançados de inflamação e atrofia da mucosa, com grave prejuizo na absorção dos nutrientes. É considerado o padrão ouro para o diagnóstico, mas para ter um resultado confiável, é necessario estar consumindo glúten normalmente e o material para a biopsia precisa ser colhido em pelo menos 4 locais diferentes do duodeno (se fizer de 6 ou 8, melhor ainda). Mas é importantíssimo chamar a atenção que o exame precisa ser solicitado corretamente, pois somente a endoscopia que avalia esôfago e estômago e somente a BIÓPSIA DE ESTOMAGO NÃO MOSTRAM LESÃO DE DC!

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Alergia ao Trigo:

Os testes de alergia avaliam a produção de anticorpos da classe IGE específicos para o trigo. Há os testes feitos na pele (Prick test) e o teste sorológico (Rast). Entretanto, convém lembrar que até 25% dos resultados podem apresentar resultados falso negativo, pelos mais diversos motivos. Assim, para fechar o diagnóstico, o médico precisa considerar os sintomas do paciente, bem como todo seu histórico.

Sensibilidade ao glúten Não Celíaca:

A SGNC só ganhou “status” de doença ou condição clínica a partir de 2011, quando entrou para a lista das Desordens Relcionadas ao Glúten. Entretanto, até o momento, ainda não está claro para os pesquisadores (e não há consenso sobre isso) se de fato é o glúten (ou somente ele) o responsável pelos sintomas, ou se outras proteínas presentes nos cereais, como as lectinas e as proteínas inibidoras da alfa-amilase e da tripsina também estariam envolvidas no processo. E ainda há pesquisadores que atribuem os sintomas a presença de FODMAPs (carboidratos fermentáveis) no trigo. Há casos em que os anticorpos antigliadina (anticorpos contra a prolamina existente no trigo – a gliadina) positivam, mas isso não é uma regra e apenas cerca de 50% dos sensiveis ao glúten possuem a genetica compatível com a DC (nesses casos, há uma forte suspeita de que essas pessoas, se continuarem consumindo trigo, a despeito de seus sintomas, podem se tornar celíacos).

Assim, é praticamente impossível estabelcer um único exame capaz de avaliar tantas variaveis envolvendo o trigo/glúten e até o momento, o diagnóstico por exclusão das outras desordens (DC e AT) continua sendo o método preconizado pelos pesquisadores. Nesse caso o que se faz é:

Exames com resultados negativos ou inconclusivos + sintomas associados a ingestão de trigo/glúten + melhora com a dieta de exclusão + piora com a re-introdução = SGNC.

Mas aqui chamamos a atenção para o seguinte: a dieta precisa ser feita corretamente, e devidamente orientada por um Nutricionista, para que o resultado da avaliação seja confiável.

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Comer sem glúten não é frescura!

Comer sem glúten para muita gente é caso de primeira necessidade, é a única opção para recuperar e manter a saúde e viver com qualidade de vida!

Depois que a dieta sem glúten passou a ser divulgada pela mídia, como a “nova moda entre as celebridades“, comer sem glúten parece que tornou a nova “frescura alimentar” e quem depende desta dieta pra sobreviver acaba sendo visto como “chato”, “fresco”, “enjoado” e coisas piores. Não quero aqui fazer nenhum tipo de julgamente àqueles que deixaram o glúten por opção! Muito pelo contrário, acho que as pessoas devem ter liberdade de escolher o que e como querem se alimentar! tanta gente por aí que optou por ser deixar se comer açúcar ou carne e nem por isso é tão julgado quanto os que optaram por deixar o glúten. Mas o que quero chamar a atenção neste post são as necessidades alimentares de quem NÃO PODE sob nenhum pretexto consumir aliementos contendo glúten.

Photo © 2012 The Grosby Group - Feb 7, 2012- Greedy Arctic Squirrel-
Photo © 2012 The Grosby Group – Feb 7, 2012- Greedy Arctic Squirrel-

A gente acaba acostumando e se adaptando bem, mas uma coisa que tenho reparado é que sempre que sou “nova” em algum lugar, grupo ou situação, rapidamente ou me torno o “ET“, que desperta a curiosidade de todos (e aí me sinto como um ratinho de laboratório, cujos menores movimentos são monitorados o tempo todo), como se o fato de viver 100% livre de glúten fosse provocar o nascimento de um chifre de unicórnio bem no meio da minha testa ou como seu eu fosse mudar de cor, ou sei lá o que… isso quando alguém não vem com aquela famigerada pergunta: “mas como é que você consegueeee?” Afffff… (pausa pra respirar e contar até 10 antes de responder, pra saia uma resposta minimamente educada).

Ou então, me sinto ser olhada com um certo desdém ou com aquele ar desconfiado de “ela está exagerando… glúten não faz tão mal assim“, ou “lá vem a chata que não come glúten“…

Mas nada disso consegue ser pior do que aquele ar de comiseração seguido de comentários do tipo: “que pena! tanta coisa gostosa e você não vai poder comer nada, né?“… juro que com esses me dá vontade de esquecer toda a educação que mamãe me deu e dizer o que acho que a pessoa deve fazer com tanta “coisa gostosa”, mas como geralmente não quero me aborrecer, apenas respiro fundo e faço cara de paisagem, fingindo que não ouvi…

Mas é chato, muito chato!

E por isso, resolvi desta vez fazer um post com cara de desabafo, mas não menos informativo que os posts anteriores.. Desabafo, porque ao contrário do que algumas pessoas podem pensar, Nutricionistas não se alimentam apenas de nutrientes ou de cápsulas! Nutricionistas comem comida (sentimos fome, sabiam?), confraternizam, compartilham refeições, tem lá suas preferências e até mesmo suas aversões alimentares, sentem saudade dos sabores da infância e quando se trata de uma Nutricionista celíaca, talvez essa saudade se intensifique, pois muitas vezes o prato do qual sentimos saudade, é exatamente aquele que está bem diante dos nossos olhos (e narizes) nas reuniões de família: é o bolo de cenoura da tia, o pudim de leite feito pela mãe (é… esqueci de dizer que além de celíaca eu também tenho intolerância a lactose e se não bastasse, tenho também alergia às proteínas do leite de vaca), o frango empanado da avó, entre tantas outras coisas…

Comer não é apenas um ato fisiológico de saciar a fome… isso qualquer animal é capaz de fazer.

Mas se alimentar, nutrir-se também de momentos, da cultura e da história por trás de cada prato, nutrir-se da companhia da família e dos amigos, celebrar acontecimentos… tudo isso envolve comida… CO-ME -MO-RAR …

Imagem da internet
Imagem da internet

E quando descobrimos que nossa alimentação não poderá mais ser como antes, não estamos falando apenas uma troca de ingredientes… estamos falando de mudanças profundas em hábitos arraigados, que terão seu impacto na nossa vida familiar, social e até mesmo profissional…

Mas não queremos que o mundo se torne celíaco ou sensível ao glúten só por nossa causa. Queremos sim, que as pessoas se tornem sensíveis à nossa causa e as nossas (novas) necessidades.

Não! Não fazemos questão de um bolo só pra gente que custou “os olhos da cara” ou de um tapete vermelho, convite especial ou de um jantar preparado pelo chef Claude Troigros (seria super bem vindo, pois sou fã assumida dele, mas confesso que nem assim eu arriscaria sem antes ter certeza de que ele tomou todos os cuidados em relação à contaminação cruzada)… fazemos questão sim, de não sermos excluídos das comemorações, de não termos que ouvir piadinhas, nem aturar olhares tortos, de desaprovação ou mesmo de pena. Pena, então, é terrível!

Queremos nos sentir incluídos, queremos saber que gostam tanto de nós, e que nossa companhia é mais importante que qualquer salgadinho ou fatia de bolo. Até porque, muitas vezes tentando agradar, algumas pessoas bem intencionadas nos prejudicam e ainda ficam chateadas se falamos isso abertamente… mas é fato que nós (celíacos, sensíveis ao glúten e alérgicos ao trigo), não podemos comer um bolo que foi batido por uma batedeira usada para fazer bolos de trigo, não podemos comprar nada numa padaria, onde há farinha de trigo por todos os lados, nem podemos comer algo preparado num ambiente onde se manipula farinha de trigo (como é a casa de quase todas as pessoas, principalmente de quem costuma fazer bolos).

A farinha de trigo é um pó muito fino, que pode permanecer em suspensão, no ar, por mais de 24 horas! E ao se depositar nas superfícies, contamina tudo, podendo desencadear sintomas e pior, ativar nosso sistema imunológico que estava adormecido. Pior ainda acontece com os alérgicos, que podem ter um choque anafilático só de entrar numa padaria pra pedir uma informação! Simplesmente porque a inalação da farinha em suspensão no ar é detectada por seu sistema imune, desencadeando uma grave crise alérgica, que sim, pode matar!

Também não podemos nos dar ao luxo de comer em utensílios mal lavados (ou lavados com a mesma esponja que está cheia de residuos de trigo), nem em comer em restaurantes cuja comida foi temperada com condimentos industrializados, que levam trigo na composição. Também não podemos comer a farofa que foi feita com a manteiga do mesmo pote onde todos que comem pão se servem. Nem podemos comer feijão com caldo engrossado com farinha, ou o hamburguer que levou farinha de rosca pra “dar liga” ou mesmo comer o arroz ou a farinha de mandioca guardados no mesmo pote onde a vovó guardou o “pãozinho de Santo Antonio”… aquele pãozinho que muitas famílias católicas tem em casa, pra que nunca falte comida!

Precisamos de comida segura e gostosa. Só isso. Geralmente preparada por nós mesmos ou por alguém que passa pela mesma situação ou compreende as mais suaves nuances de todo o problema, já que conseguir comida segura na rua é quase uma missão impossível! E quando alguém que entende estas nuances prepara nossa comida, tomando todos os cuidados necessários e tempera com carinho… aí é algo que não tem preço!

Eu sei, é complicado e muita gente se sente desmotivada a seguir a dieta e se permite cometer uns deslizes, principalmente se o emocional não está lá muito bom. Pra esses casos (do emocional fragilizado), buscar ajuda terapêutica é a melhor opção… nada como ter alguém pra nos ajudar a segurar a barra de tantas mudanças em tão pouco tempo e para nos ajudar a encontrar soluções e força dentro de nós mesmos.

E qual a vantagem de tanto cuidado com a alimentação? A vantagem e até mesmo ironia, é que aí apesar de termos uma doença crônica, que os acompanhará pro resto da vida, seremos mais saudáveis do que nunca! E nada paga a sensação de estar se sentindo bem, de ter energia, de não sentir dores e de saber que nosso risco de adoecer gravemente foi reduzido drasticamente, porque ter doença celíaca e não tratar, é o caminho mais curto para desenvolver complicações como outras doenças autoimunes mais difíceis de serem tratadas, infertilidade, anemia, osteoporose e o pior de tudo: linfoma intestinal (o risco é 10 vezes maior que o das outras pessoas).

Imagem do site www.riosemgluten.com
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Então, a vida segue… quando percebemos o quanto temos a ganhar com a dieta, os olhares tortos, os comentários desagradáveis, as caras feias perdem importância. Deixamos pra lá, porque nada paga a nossa qualidade de vida.

E aqueles que conseguem compreender nossas necessidades e dificuldades, aqueles que não nos julgam, e que ainda se esforçam pra ajudar de alguma forma, esses, sobem no nosso conceito e terão nossa gratidão eterna!

Meus exames para Doença Celíaca negativaram, e agora?

Bom, se não há nenhum sintoma ou indício de que você possa ter alguma desordem relacionada ao glúten (e desde que você não tenha excluido completamente o glúten da alimentação antes de fazer os exames), ótimo!  Desencana!

Mas geralmente essa não é a realidade de quem se vê as voltas com tais exames (anticorpo antitransglutaminase e endoscopia com biópsia de duodeno), pois estamos falando de pessoas que procuraram ajuda por não estarem bem de saúde. E por mais incrível que possa parecer,  é frustrante ter resultados negativos nas mãos,  e continuar sem entender o porquê de tantos sintomas e desconforto.

dor de barriga
A questão é que muitas vezes a sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC) não é lembrada pelo médico como hipótese diagnóstica. Mas não é por causa disso que vamos sair por aí chamando médicos de incompetentes ou coisa pior (como infelizmente costuma acontecer)! O que ocorre é que apesar de estar sendo estudada desde 1978, a SGNC só foi efetivamente reconhecida como uma doença ou desordem  associada ao glúten em 2011, com a elaboração do Consenso de Oslo! Ou seja, somente há 4 anos e ainda não houve tempo para que todos os profissionais se atualizassem, até porque se a própria Doença Celíaca, conhecida há quase 2 mil anos ainda é pouco lembrada e considerada rara, principalmente entre adultos e idosos, que dirá a SGNC!

E na verdade, a SGNC ainda é uma incógnita até mesmo para quem a estuda com afinco e muitas hipóteses já foram levantadas. Até o momento o que se sabe é que nem todos os pacientes com esta condição possuem os marcadores genéticos da celíaca e seus exames ou são negativos ou apresentam resultados inconclusivos. Além disso, não tem certeza nem se só o glúten é o responsável pelos sintomas, já que o trigo, além do glúten, possuem outros componentes que “concorrerm” pelo papel de “vilão” na SGNC, como a lectina (ou aglutinina) do trigo, as proteínas inibidoras das enzimas (do nosso trato gastrointestinal) amilase e tripsina ou mesmo os frutanos (um tipo de fibra, fermentada por bactérias intestinais) presentes no trigo… ou ainda, se é “tudo junto e misturado”, numa superposição de fatores.

A única certeza que se tem é que todos apresentam sintomas (gastrointestinais ou não) quando ingerem fontes de glúten e melhoram quando deixam de ingeri-las. Por causa disso, ainda fica a dúvida se a SGNC seria um estágio anterior à DC (também conhecida como DC latente ou potencial, que um dia se torna DC, com todos os marcadores positivos e sinais e sintomas característicos).

Iceberg celiaco juliana

Como ninguém tem certeza a respeito das consequências e complicações da SGNC, caso a mesma não seja corretamente tratada, no Consenso de Oslo ficou decidido que o tratamento deve ser exatamente o mesmo da DC: Dieta totalmente livre de glúten e de contaminação, ou seja, a dieta precisa ser levada a sério, de segunda a segunda, 365 dias no ano, para evitar que complicações (como as da DC, que incluem até mesmo linfoma intestinal) apareçam e nesse ponto, a ajuda de um Nutricionista é fundamental, para os ajustes necessários na alimentação e até mesmo para a avaliação e tratamento de deficiências nutricionais que podem estar presentes.

E tal “intolerância ao glúten” que muitas pessoas ainda falam e acreditam ser uma condição mais leve e de menor gravidade (permitindo-se assim, sair da dieta em algumas situações)? Esse mesmo Consenso no qual estamos falando, diz que a “intolerância ao glúten”, é nada mais, nada menos que a própria Doença Celíaca em sua nomenclatura antiga e justamente para evitar confusão e banalização do caso, os especialistas que elaboraram o documento, recomendam fortemente que os pacientes parem de usam essa expressão. Ou seja… intolerância ao glúten é DC e portanto, é uma condição crônica, autoimune e que persiste por toda a vida, não dando chance para banalizações e descuidos com a dieta!

Existe cura para a Doença Celíaca?

De tempos em tempos esse assunto (a cura da Doença Celíaca) volta à tona, então achei melhor escrever um post aqui no blog.

Imagem do site www.riosemgluten.com
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1) NÃO existe cura para a DC (cura no sentido de revertê-la e voltar a consumir glúten como antes do diagnóstico). A DC resulta de uma combinação de fatores genéticos e ambientais, além da ingestão continua de glúten. Como não é possível mudar a genética (quem sabe numa próxima vida?), a única alternativa é mudar a alimentação;

2) A dieta isenta de glúten (e de contaminação) deve ser bem feita e levada a sério por toda a vida;

3) Não se iludam com tratamentos alternativos, Eles até podem amenizar os sintomas (da mesma forma que meditar, fazer orações, yoga ou qualquer outra coisa que ajude a controlar o estresse), mas não mudam a genética e não curam a DC. Uma vez que a autoimunidade é “acordada”, ela nunca mais volta a dormir… na melhor das hipóteses, fica apenas quietinha, mas esperando a primeira oportunidade para voltar à ativa;

4) A vontade de comer (qualquer coisa) passa. Já as (graves) consequências da DC não levada a sério nos acompanham até o túmulo e até encurtam nosso caminho até ele!

5) Evitar o glúten por opção não faz ninguém virar celíaco, alérgico, ou sensível a esta proteína! O que acontece é que muita gente tem alguma desordem relacionada ao glúten e NÃO SABE (simplesmente porque nunca pesquisou) e aí quando faz a dieta melhora e ao voltar a consumir, os sintomas ficam mais evidentes.

A dica, é fazer os exames o quanto antes!

Quer saber mais sobre a DC e as demais desordens relacionadas ao Glúten? Da uma olhada neste post, neste, neste, neste, neste, nesteneste, neste, neste, neste, neste e neste.

Em tempo: De fato, algumas equipes estão trabalhando no desenvolvimento de medicações, enzimas e vacinas, que permitam no futuro (esperamos que não seja um futuro tão distante assim) a cura ou ao menos, a minimização de sintomas em caso de exposição (acidental) ao glúten. Mas no momento, nada disso ainda está acessível e é bom desconfiar de qualquer coisa (ou profissional) que venha com esse papo de cura.

Viver sem glúten é o mesmo que comer sem glúten?

Num primeiro momento, pode parecer que sim, já que excluir o glúten da alimentação implica em abrir mão de muitos alimentos que fazem parte do hábito alimentar das pessoas, inclusive no Brasil, onde o trigo só chegou relativamente há pouco tempo (trazido pelos europeus, após a chegada de Cabral). Atualmente-se come trigo (a principal fonte de glúten do brasileiro, que não tem muito hábito de consumir centeio ou cevada – a não ser na forma de cerveja) em praticamente todas as refeições e por isso, ao exclui-lo da alimentação, num primeiro momento, fica a impressão de que se está vivendo sem glúten.

E por que tanta gente cortando glúten?

Os motivos são vários e talvez o de maior apelo seja a possibilidade de perder peso, como já falei nesse post aqui, inspirando-se nas celebridades que afirmam ter conseguido (e as bancas de jornal estão cheias de reportagens, cardápios e receitas que incentivam cada vez mais os leitores a tirar o glúten!). Há quem corte o glúten por ter iniciado alguma dieta detox ou por aderir à dieta Paleolítica ou a dietas low carb (como a do Atkinks ou a Dukan, que so permite aveia num dado momento), sem esquecer aqueles que fazem a dieta e adotam um estilo de vida totalmente glúten free porque sua vida depende disso, como celíacos, alérgicos ao trigo e sensíveis ao glúten.

A incidência das desordens relacionadas ao glúten (as quais já abordei aqui, aqui, aqui e aqui) parece estar aumentando cada vez mais, seja porque as pessoas estão mais atentas aos sintomas e tem procurado mais os médicos, seja porque realmente o consumo excessivo das fontes de glúten esteja desencadeando as desordens nas pessoas geneticamente predispostas, seja porque atualmente há uma tendência em colocar todos os nossos males na conta do glúten (deixando de pesquisar outras possíveis causas). Enfim, o fato que hoje em dia, muita gente come sem glúten.

Mas a questão é… será que só eliminar da dieta os alimentos que são fonte de glúten é suficiente?

Para quem tem alguma desordem relacionada ao glúten, definitivamente não é !!! E não é porque o glúten podem estar escondido nas mais diversas formas, e mesmo pequenos fragmentos já são suficientes para causar estrago nessas pessoas (eu me incluo aqui porque eu tenho doença celíaca) e eu me inspirei no post da Raquel Benati, na página Rio Sem Glúten:

Vida sem glutenViver sem glúten implica em cuidar de muitos detalhes como forma de preservar nossa saúde, pois estudos científicos, como esse aqui mostram que a exposição à contaminação por glúten continua inflamando o intestino e provocando sintomas, entretanto, a inflamação pode persistir mesmo na ausência de sintomas e este acaba sendo o maior perigo, pois sem sintomas, as pessoas tendem a se descuidar.

E qual o problema desses descuidos? O grande problema está no risco aumentado de consequências mais graves como a doença celíaca refratária e o linfoma intestinal, passando por outras doenças autoimunes, que podem “pegar uma carona” na DC, infertilidade, osteoporose, anemia crônica, deficiências nutricionais diversas, fadiga crônica, etc…

E como evitar tudo isso, já que (segundo algumas pessoas) seguir a dieta sem glúten já é difícil, que dirá viver completamente sem glúten?

A primeira coisa a fazer (e o alerta também se destina aos profissionais de saúde) é investigar se a pessoa não possui nenhuma desordem relacionada ao glúten ANTES DE INICIAR OU DE INDICAR A EXCLUSÃO DE GLÚTEN! Pois uma vez que o glúten é excluído, as chances dos exames negativarem e de não se fechar um diagnóstico, são muito grandes.

Há quem diga “pra que sofrer com exames se você simplesmente excluir o glúten e viver melhor“? E eu até concordaria com isso, se as diferenças entre excluir o glúten e viver verdadeiramente longe desta proteína não fossem tantas.

Sem um diagnóstico fechado, as pessoas acabam se sentindo mais “livres” para fazer a dieta da forma que acham mais fácil, sem grandes preocupações com a contaminação e sem grandes estresses com a família, amigos e sem tantos impactos na vida social, entretanto, os impactos no futuro podem ser muito sérios e irreparáveis…

Assim, sugerimos sempre que os exames sejam feitos antes e que as pessoas evitem cortar o gluten por conta própria, sem a devida orientação de um profissional de saúde.

Duodenite Crônica Inespecífica

A Doença Celíaca, como já expliquei nesse post, nesse, nesse, nesse e nesse, é uma condição autoimune, na qual ocorre produção de auto-anticorpos e inflamação e atrofia da superfície absortiva intestinal. Para confirmar ou descartar o diagnóstico desca condição, é necessário fazer os testes sorológicos (dosagem das imunoglobulinas IgA total e IgA antitransglutaminase) e uma endoscopia com biópsia de duodeno, para avaliar o grau de comprometimento da mucosa. Entretanto, muitas pessoas apresentam sintomas relacionados a ingestão do glúten, mas ainda não apresentam atrofia da mucosa (seja porque a DC ainda está no início, seja porque possuem sensibilidade ao glúten não celiaca ou por outro motivo), ou justamente por saberem que o glúten é o causador dos seus sintomas, decidiram exclui-lo da alimentação antes de fazer os exames, o que invariavelmente acaba dificultando o diagnóstico.

Imagem obtida no Google - se souberem a autoria, por favor, me informem para que eu de os crétitos à mesma.
Imagem obtida no Google – se souberem a autoria, por favor, me informem para que eu de os crétitos à mesma.

Muita gente (lá no grupo Viva sem Glúten, do FB) pergunta sobre a “duodenite crônica inespecífica” que as vezes vem descrita no laudo da endoscopia. Vamos então tentar “traduzir” essa informação, pra facilitar:

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Imagem obtida no Google – se souberem a autoria, por favor, me informem para que eu de os crétitos à mesma.

1) Duodeno é a primeira parte do intestino delgado, que vem logo depois do estômago. É nessa região onde aparecem as lesões da DC e é nesta mesma região que a biópsia precisa ser feita. “Ite” significa inflamação. Logo, duodeno + ite = duodenite ou inflamação do duodeno;

2) Crônica – algo que não começou agora, que já vem acontecendo há algum tempo (tempo esse que pode ser diferente de uma pessoa para outra). Logo, duodenite crônica – inflamação no duodeno que já vem acontecendo há algum tempo;

3) Inespecífica – algo que não tem especificidade, que não é exclusivo de uma única condição. Assim, duodenite crônica inespecífica significa, “inflamação no duodeno, que já vem acontecendo há algum tempo, mas que não foi possível ter certeza da causa”.

Ou seja, esse resultado pode significar DC (bem no início ou após exclusão de glúten), mas também pode estar associado a outras cusas (como giardíase, alergia alimentar, etc), que precisam ser pesquisadas pelo médico, com outros exames, ou mesmo com base nos sintomas relatados.

50 Tons de Glúten

De alguns anos para cá, a dieta livre de glúten, exclusiva dos celíacos, ganhou destaque nos diversos meios de comunicação, ao mesmo tempo em que houve um aumento na disponibilidade de produtos isentos desta proteína em função da maior procura dos mesmos pelos consumidores. Provavelmente, muitas pessoas aderiram a moda, só por aderir, mas boa parte de fato, experimentou melhoras de sintomas, o que pode ser atribuído a uma maior incidência das desordens relacionadas ao glúten (DRG).

Acredita-se que a Doença Celíaca (DC) ganhou maior visibilidade dentro da comunidade científica devido a um aumento na incidência de outras desordens relacionadas ao glúten, cujos sintomas melhoram ou desaparecem completamente após a dieta de exclusão, como as reações alérgicas ao trigo (principal fonte de glúten da maioria das populações), doenças autoimunes (a própria DC e a dermatite herpetiforme), além da sensibilidade ao glúten não celíaca (Sapone et al, 2012). O aumento na incidência de todas estas condições pode também ser creditado ao aumento do teor de glúten nos próprios grãos de trigo, e também presente nos alimentos mais consumidos, usado como aditivo, por ser uma proteína de baixo custo, fácil acesso e por melhorar as características de inúmeros produtos industrializados. Além disso, nota-se uma maior vulnerabilidade do organismo humano aos efeitos tóxicos do glúten, em função da interação de diversos fatores ambientais, como todos aqueles que alteram a permeabilidade intestinal (presença de gluten e de outras proteínas alergenicas na alimentação, a deficiência crônica de vitamina D, etc), a maior taxa de cesarianas, o menor tempo de aleitamento materno, o consumo excessivo de produtos industrializados contendo aditivos químicos, e o consumo cada vez menor de alimentos frescos, fontes de antioxidantes e o uso indiscriminado de medicamentos que aumentam a permeabilidade intestinal e/ou promovem desequilíbrio da microbiota intestinal, como anti-inflamatórios e antibióticos.

Durante muito tempo, os pacientes eram classificados em celíacos e não celíacos e muitos eram considerados simplesmente intolerantes ao glúten, sem que realmente tivessem certeza do verdadeiro problema em questão.

Mas entre o preto e o branco, existem 50 tons de glúten… quer dizer, de cinza.

50 tons de gluten

Assim, em 2011, pesquisadores de diversas partes do mundo, se reuniram em Oslo, Noruega, para debater a respeito da DC e de outras doenças relacionadas ao gluten (DRG). O resultado deste debate gerou um documento científico (The Oslo definitions for coeliac disease and related terms) para unificar as denominações de cada condição e nortear a conduta dos profissionais de saúde. Assim, além da DC, diversas condições, de carater imunológico ou não, passaram a compor a relação das chamadas DRG, descritas a seguir

O termo Intolerância ao gluten, vem sendo utilizado ao longo do século XX tanto como sinônimo de Doença Celíaca, como para indicar que um paciente experimenta uma melhora clínica depois de excluir o glúten da alimentação, mesmo não tendo Doença Celíaca (DC) diagnosticada. Entretanto, intolerância é um termo bastante inespecífico, que dá margem a muitas confusões. , pois pode se referir aos sintomas da má digestão do trigo (relacionados ao elevado teor de frutanos), a uma reação de hipersensibilidade a outras proteínas presentes nos cereais, como as lectinas ou mesmo, o próprio glúten, ou por uma combinação de fatores.

Além disso, outras condições associadas ao termo intolerância, referem-se às deficiencias enzimáticas, como é o caso da Intolerância a lactose, condição na qual há uma diminuição na produção da enzima responsável pela hidrólise (quebra) da lactose em dois carboidratos menores, glicose e galactose. Porém, não é o caso da celíaca, que é uma doença de origem autoimune e que pode ter consequencias muito mais graves que as de qualquer tipo de intolerância, principalmente quando os cuidados com a alimentação (e com a contaminação) não são levados a sério. Assim, desde 2011, que não se recomenda mais a utilização do termo intolerancia ao glúten, para nos referirmos à DC ou a qualquer outra DRG, de modo a evitar confusões relacionadas ao diagnóstico e tratamento das mesmas.

Dentre as principais desordens relacionadas ao glúten, além da DC, destacam-se as seguintes:

 1. Doença Celíaca (DC):

É uma condição autoimune, associada a ingestão continua de alimentos contendo glúten, que afeta pessoas geneticamente predispostas. Foi descrita pela primeira vez há cerca de 2 mil anos, por Arataeus da Capadócia, mas foi somente durante a Segunda Guerra Mundial que o papel do glúten nesta condição, foi descoberto. Nestas pessoas, o glúten não é reconhecido pelo corpo como alimento, e o sistema imune passa a produzir anticorpos que o atacam (anticorpo antiglicadina), que atacam uma das enzimas que o metabolizam (anticorpo antitransglutaminase) e que atacam à mucosa intestinal (anticorpo antiendomísio). Esse auto-ataque causa inflamação, destruição das vilosidades intestinais (responsaveis pela absorção dos nutrientes), má absosrção de nutrientes e pode causar desnutrição. O unico tratamento existente é a dieta totalmente livre de glúten, por toda a vida. Somente assim, é possível “desligar” o gatilho da autoimunidade, proteger a mucosa intestinal, reduzir a inflamação e minimizar os riscos de complicações a médio e longo prazo, como anemia, osteoporose, infertilidade e até mesmo linfoma intestinal.

2. Alergia ao trigo, mediada por IgE (AT ou WA, do inglês wheat allergy):

É uma reação imunológica às proteínas presentes no trigo (ω-gliadina, wheat germ agglutinin e α-amylase trypsin inibitor). Dependendo da rota de exposição ao alérgeno e das manifestações, a WA é classificada em alergia clássica (podendo afetar a pele, o trato gastrintestinal ou respiratório), anafilaxia induzida pelo exercício, dependente de ingestão de trigo, asma ocupacional (asma do padeiro), rinite e urticária. Em todas estas condições, os anticorpos da classe IgE desempenham um papel central no surgimento dos sintomas (Sapone et al, 2012). Na WA há uma ligação das imunoglobulinas do tipo E, às sequências repetidas de peptídeos presentes no glúten (ou de outras proteínas do trigo), que agem como gatilho para a liberação de mediadores químicos pelos basófilos e mastócitos, como a histamina (Sapone et al, 2012).

O diagnóstico da WA é feito através da dosagem dos anticorpos séricos da classe IgE, específicos para o trigo ou através do prick test. Porém, a especificidade dos mesmos não chega a 75%, principalmente em adultos, dificultando o fechamento do diagnóstico. A WA também pode se manifestar a partir da sensibilização via pele ou mucosas, pela proteína hidrolisada do trigo presente em muitos cosméticos de uso diário.

Outra questão que merece destaque, é o fato de alguns celíacos também apresentarem WA, com sobreposição de sintomas, o que dificulta um diagnóstico preciso. Muitas vezes o paciente exclui as fontes de glúten da alimentação em função dos sintomas alérgicos, mas precisa fazer o desafio do glúten para confirmar a DC, entretanto, gostaríamos de chamar a atenção para o risco aumentado destes indivíduos em relação a reações anafiláticas, associadas às alergias mediadas por IgE, quando voltam a consumir alimentos contendo trigo.

3. Ataxia do Glúten (GA, do inglês, gluten ataxia):

É uma doença autoimune caracterizada pela deposição de anticorpos antitransglutaminase do tipo 6 nos capilares cerebrais, principalmente no cerebelo e na medula. As evidências apontam para uma reação cruzada entre os antígenos das células de Purkinje e o glúten. Em geral, manifesta-se de forma insidiosa, somente com sinais de ataxia ou em combinação com nistagmo (movimentos involuntários do globo ocular), tremor palatal e mioclonia (movimentos involuntários das pernas). Menos de 10% dos pacientes apresentam sintomas gastrintestinais, porém, um terço possui sinais de enteropatia na biópsia duodenal. O diagnóstico da GA não é tão direto quanto na DC, pois somente cerca de 38% dos pacientes positivam os anticorpos antitransglutaminase IgA e ainda assim, com uma titulação mais baixa (Sapone et al, 2012). O tratamento da GA também é baseado na exclusão do glúten, porém a resposta dos pacientes depende do grau de comprometimento do cerebelo, da perda das células de Purkinje e do tempo entre o início das lesões e instituição da terapêutica dietética.

4. Sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC):

A SGNC representa uma nova categoria de DRG, em que acredita-se não haver envolvimento nem dos mecanismos de autoimunidade. Foi descrita pela primeira vez num artigo publicado em 1978, porém só em 2010, foi aceita como uma patologia diferente da DC e incluída nos Consensos sobre as DRGs.

Na SGNC, os pacientes apresentam reações adversas após a ingestão de glúten, porém, não apresentam lesões na mucosa intestinal e nem elevação das taxas de autoanticorpos relacionados à DC, como o antitransglutaminase e somente cerca de 50% destas pessoas apresentam os haplótipos HLA-DQ2/DQ8. Mesmo não havendo inflamação da mucosa nem atrofia das microvilosidades intestinais, o aumento da permeabilidade intestinal pode estar presente.

O diagnóstico baseia-se na exclusão das demais doenças relacionadas ao glúten, que podem ser mensuradas por meio de exames e pela avaliação dos sintomas apresentados a partir da ingestão de glúten e consequente melhora com sua exclusão da dieta. Infelizmente ainda não se tem uma estatística confiável a respeito de sua prevalência, pois muitas vezes a SGNC é descoberta pelos próprias pacientes ou por profissionais de saúde, sem que exames para descartar outras DRGs sejam realizados. Atualmente muitas pessoas deixam de consumir glúten por conta própria, após ouvirem relatos de amigos, parentes ou mesmo de celebridades. Além disso, algo que parece dificultar os diagnósticos de SGNC é o fato desta condição ainda não possuir um CID (código internacional de doenças)[2].

Aqui chamamos a atenção para a necessidade de primeiro investigar a DC e a alergia ao trigo, antes da exclusão de glúten, em função de alguns fatores:

– Risco de negativar os exames;

– Risco de não se fechar corretamente um diagnóstico

– Risco (desnecessário) de expor um celíaco sem diagnóstico à contaminação ou mesmo ao consumo eventual de glúten, e consequente aumento nos riscos de desenvolver complicações, como doença celíaca refratária, manifestação de outras doenças autoimunes e complicações malignas, como linfoma intestinal.

Em relação aos sintomas, eles podem ser semelhantes aos da DC, porém é mais comum encontrar sintomas extraintestinais, como alterações de humor e comportamentais, confusão mental, depressão, esquizofrenia, dor muscular e/ou articular, síndrome das pernas inquietas, perda ou excesso de peso, fadiga crônica, fibromialgia, dor de cabeça, anemia e eczema (Catassi & Sapone, 2014; Sapone et al, 2012).

Até o presente momento, apesar dos mecanismos aparentemente distintos, não está claro para os pesquisadores se a SGNC poderia vir a se transformar em DC (ou se trata-se de DC potencial ou latente) caso os cuidados com a alimentação e com a contaminação por glúten não sejam observados. Assim, por precaução, recomenda-se aos pacientes com diagnóstico de SGNC seguirem as mesmas recomendações dadas aos celíacos, em relação à alimentação e cuidados com a contaminação.

[2] CID10 – Classificação Internacional de Doenças. Foi desenvolvida pela OMS (Organização Mundial de Saúde)  partir da “Classificação de Bertillon” de 1893, para mapear as estatísticas de mortalidade por causas. O CID da DC é K90.0.

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DOENÇA CELÍACA – MINISTÉRIO DA SAÚDE

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

PORTARIA MS/SAS Nº 307, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 18 set. 2009. Seção I, p. 79-81

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando que a Doença Celíaca apresenta um caráter crônico, identifica-se pela intolerância permanente ao glúten e provoca lesões na mucosa do intestino delgado, gerando uma redução na absorção dos nutrientes ingeridos;

Considerando a necessidade de se estabelecer parâmetros sobre a Doença Celíaca no Brasil e de diretrizes nacionais para a identificação, diagnóstico e acompanhamento dos doentes celíacos;

Considerando as sugestões apresentadas à Consulta Pública SAS/MS nº. 8, de 29 de julho de 2008;

Considerando a necessidade de se atualizar o diagnóstico da Doença Celíaca e reorientar a codificação desses procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);

Considerando as propostas do Grupo de Trabalho da Doença Celíaca do Conselho Nacional de Saúde;

Considerando o parecer do Departamento de Ciência e Tecnologia, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE/MS; e

Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção Especializada – Coordenação – Geral da Média e Alta Complexidade, resolve:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca.

Parágrafo único. O Protocolo, objeto deste Artigo, que contem o conceito geral da Doença Celíaca, critérios de inclusão, critérios de diagnóstico, tratamento e prognóstico e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º Excluir, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde – SUS, o procedimento 02.02.03.049-0 – Pesquisa de Anticorpos Antigliadina (Glúten) IGG IGM e IGA.

Art. 3º Incluir, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, procedimento descrito a seguir:

Art. 4º Definir que, identificado o anticorpo de que trata o Art. 3º desta Portaria, o examinado deverá ser eencaminhado para confirmação diagnóstica, orientação e acompanhamento.

Parágrafo único. Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede, estabelecer os fluxos e definir os serviços de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria para o atendimento dos doentes celíacos em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a partir da competência setembro/2009.

ALBERTO BELTRAME

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DOENÇA CELÍACA

1. Introdução
A Doença Celíaca (DC) é autoimune (1), causada pela intolerância permanente ao glúten – principal fração protéica presente no trigo, centeio, cevada e aveia – e que se expressa por enteropatia mediada por linfócitos T, em indivíduos geneticamente predispostos.

Estudos de prevalência da DC têm demonstrado que esta doença é mais frequente do que anteriormente se acreditava (2-15), e que continua sendo subestimada. A falta de informação sobre a DC e a dificuldade para o diagnóstico prejudicam a adesão ao tratamento e limitam as possibilidades de melhora do quadro clínico. Outra particularidade é o fato de a DC ser predominante entre os indivíduos faiodérmicos, embora existam relatos de sua ocorrência em indivíduos melanodérmicos. Estudos revelam que o problema atinge pessoas de todas as idades, mas compromete principalmente crianças de seis meses a cinco anos. Também foi notada uma frequência maior entre mulheres, na proporção de duas mulheres para cada homem. O caráter hereditário desta doença torna imprescindível que parentes de primeiro grau de celíacos submetam-se ao teste para sua detecção.

Três formas de apresentação clínica da DC são reconhecidas, quais sejam: clássica ou típica, não clássica ou atípica, e assintomática ou silenciosa (16,17):

I Forma Clássica: caracterizada pela presença de diarréia crônica, em geral acompanhada de distensão abdominal e perda de peso. O paciente também pode apresentar diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, alteração de humor (irritabilidade ou apatia), vômitos e anemia. Esta forma clínica pode ter evolução grave, conhecida como crise celíaca, que ocorre quando há retardo no diagnóstico e tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e o segundo anos de vida, e frequentemente desencadeada por infecção. Esta complicação potencialmente fatal se caracteriza pela presença de diarréia com desidratação hipotônica grave, distensão abdominal por hipopotassemia e desnutrição grave, além de outras manifestações como hemorragia e tetania.

II Forma Atípica: caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomático, em que as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes deste grupo podem apresentar manifestações isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro por via oral, anemia por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refratária ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas – depressão, autismo, esquizofrenia -, úlcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, edema de aparição abrupta após infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa.

III Forma Silenciosa: caracterizada por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clínicas. Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC como, por exemplo, parentes de primeiro grau de pacientes com DC, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas últimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para esta doença.

Deve-se mencionar a dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso e que se relaciona também com a intolerância permanente ao glúten.

2. Classificação CID 10
K90.0 Doença Celíaca

3. Critérios de inclusão
Serão incluídos neste Protocolo:

I Indivíduos que apresentem sintomas ou sinais das formas clássica e atípica de DC;

II Indivíduos de risco, entre os quais a prevalência de DC é esperada como consideravelmente maior do que a população geral: parentes de primeiro grau (pais e irmãos) de pacientes com DC (18-21); indivíduos com anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro oral (22), com redução da densidade mineral óssea (23-24), com atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente (25-26); indivíduos com doenças autoimunes, como diabetes melito insulinodependente (27), tireoidite autoimune (28), deficiência seletiva de IgA (29), Síndrome de Sjögren (30), colestase autoimune (31), miocardite autoimune (32); indivíduos com síndrome de Down (33), com síndrome de Turner (34), com síndrome de Williams (34), com infertilidade (35), com história de aborto espontâneo (36) ou com dermatite herpetiforme (37).

4. Diagnóstico
Para o diagnóstico definitivo da DC é imprescindível a realização de endoscopia digestiva alta, com biópsia de intestino delgado, devendo-se obter pelo menos 4 fragmentos da porção mais distal do duodeno, pelo menos segunda ou terceira porção, para exame histopatológico do material biopsiado, exame este considerado o padrão-ouro no diagnóstico da doença (34).

Os marcadores sorológicos são úteis para identificar os indivíduos que deverão submeter-se à biópsia de intestino delgado, especialmente aqueles com ausência de sintomas gastrointestinais, doenças associadas à DC e parentes de primeiro grau assintomáticos. Os marcadores sorológicos também são úteis para acompanhamento do paciente celíaco, como, por exemplo, para detectar transgressão à dieta. São três os principais testes sorológicos para a detecção da intolerância ao glúten: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio e anticorpo antitransglutaminase.

Com relação ao anticorpo antigliadina, descrito por Haeney et al., em 1978, determinado pela técnica de ELISA, deve-se mencionar que a especificidade do anticorpo da classe IgA (71% a 97% nos adultos e 92% a 97% nas crianças) é maior do que da classe IgG (50%), e que a sensibilidade é extremamente variável em ambas as classes (38,39).

O anticorpo antiendomísio da classe IgA, descrito por Chorzelski et al, em 1984, é baseado na técnica de imunofluorescência indireta. Apresenta alta sensibilidade (entre 88% e 100% nas crianças e entre 87% a 89% no adulto), sendo baixa em crianças menores de dois anos, e sua especificidade também é alta (91% a 100% nas crianças e 99% nos adultos) (38,39). No entanto, é um teste que depende da experiência do examinador, de menor custo/benefício e
técnica mais trabalhosa do que a de ELISA (40).
Com relação ao anticorpo antitransglutaminase da classe IgA, descrito por Dieterich et al., em 1997, obtido pelo método de ELISA, o seu teste é de elevada sensibilidade (92% a 100% em crianças e adultos) e alta especificidade (91% a 100%) (38).

Em resumo, há superioridade do anticorpo antiendomísio e do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase recombinante humana IgA, em relação ao antigliadina. Considerando a maior facilidade da dosagem do anticorpo antitransglutaminase, aliado À elevadas sensibilidade e especificidade na população pediátrica e adulta, este é o teste sorológico de escolha para avaliação inicial dos indivíduos com suspeita de intolerância ao glúten (40).

Deve-se destacar que a deficiência de imunoglobulina A é responsável por resultados falsos negativos dos testes sorológicos antiendomísio e antitransglutaminase da classe IgA. Por este motivo, indica-se como testes diagnósticos iniciais da DC a dosagem sérica simultânea do anticorpo antitransglutaminase da classe IgA e da imunoglobulina A.

Deve-se enfatizar que, até o momento, os marcadores sorológicos para DC não substituem o exame histopatológico do intestino delgado, que continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de DC. Os testes sorológicos serão considerados testes diagnósticos iniciais, que identificam os indivíduos a serem encaminhados para a biópsia duodenal. No entanto, deve-se considerar que há indicação de biópsia para indivíduos com sintomas ou sinais de DC, mas com marcadores sorológicos negativos, principalmente se integram grupo de risco.

Em relação à biópsia de intestino delgado, para que a interpretação histológica do fragmento seja fidedigna, é fundamental o intercâmbio entre o médico endoscopista e o médico responsável direto pelo doente – de preferência médico experiente em Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica – com o médico patologista. A orientação do fragmento de biópsia pelo endoscopista e a inclusão correta deste material em parafina pelo histotecnologista são de extrema importância para a avaliação anátomo-patológica dos fragmentos biopsiados.

O papel do médico endoscopista no diagnóstico da doença pela biópsia de intestino delgado é fundamental e a execução da técnica deve ser impecável. Após a retirada de cada fragmento da segunda ou terceira porção do duodeno – ou porções ainda mais distais do intestino delgado que o endoscópio consiga atingir. Deve haver cuidado com a manipulação dos fragmentos de intestino delgado que, por ser amostra muito delicada, facilmente está sujeita a se desintegrar e impossibilitar a análise histológica. Além disso, é imprescindível que cada fragmento de biópsia seja colocado, separadamente, em papel de filtro, com o correto posicionamento, num total de 4 (quatro) fragmentos em seus respectivos papéis de filtro dentro de um frasco contendo formol.

A lesão clássica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e aumento de mitoses, epitélio superficial cubóide, com vacuolizações, borda estriada borrada, aumento do número de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos. Marsh, em 1992, demonstrou haver sequência da progressão da lesão da mucosa de intestino delgado na DC: estágio 0 (padrão pré-infiltrativo), com fragmento sem
alterações histológicas e, portanto, considerado normal; estágio I (padrão infiltrativo), em que a arquitetura da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado dos linfócitos intra-epiteliais (LIE); estágio II (lesão hiperplásica), caracterizado por alargamento das criptas e aumento do número de LIE; estágio III (padrão destrutivo), em que há presença de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e aumento do número de LIE; e estágio IV (padrão hipoplásico), caracterizado por atrofia total com hipoplasia críptica, considerada forma possivelmente irreversível. Nos últimos anos, alguns autores têm tentado aperfeiçoar este critério, tanto no que diz respeito à valorização do grau de atrofia vilositária (41), quanto em padronizar o número de linfócitos intraepiteliais considerados aumentados (41-44).

É necessário comentar que a alteração de mucosa intestinal do tipo Marsh III, que se caracteriza pela presença de atrofia vilositária, demonstra evidência de associação de DC (43,44), embora não seja lesão patognomônica desta doença.

A primeira padronização do diagnóstico da DC foi proposta pela Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica em 1969 (45). Este critério recomendava a primeira biópsia diagnóstica, a seguir dois anos de dieta sem glúten e biópsia de controle; caso esta fosse normal, seria necessário o desencadeamento com dieta com glúten por três meses ou até o aparecimento de sintomas, e a 3ª biópsia que, se mostrasse alterações compatíveis com a DC, a comprovaria definitivamente. Caso não houvesse alteração nesta última biópsia, o paciente deveria permanecer em observação por vários anos, pois poderia tratar-se de erro diagnóstico ou retardo na resposta histológica.

Em 1990, após a introdução dos testes sorológicos e melhor experiência com a doença, a mesma Sociedade modificou estes critérios, dispensando a provocação e a 3ª biópsia na maioria dos pacientes (46). Exceções a isso seriam quando o diagnóstico fosse estabelecido antes dos dois anos de idade ou quando houvesse dúvida com relação ao diagnóstico inicial como, por exemplo, falta evidente de resposta clínica à dieta sem glúten, não realização de biópsia inicial ou quando esta biópsia foi inadequada ou não típica da DC (46).

5. Fluxo para o Diagnóstico da Doença Celíaca

Na evidência de sintomas ou sinais das formas clássicas e atípicas da DC e para indivíduos de risco solicitar, simultaneamente, a dosagem do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA).

Se ambas as dosagens mostrarem-se normais, o acometimento do indivíduo pela DC é pouco provável no momento. Entretanto, na forte suspeita de DC, encaminhar o paciente para serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria para melhor avaliação quanto à realização de biópsia de intestino delgado. Em se tratando de indivíduo com parente de primeiro grau acometido de DC, ou com diagnóstico de doença autoimune ou doença não autoimune relacionada à DC, repetir dosagem do TTG no futuro.

Se a dosagem do anticorpo antitransglutaminase (TTG) for anormal, o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria com vistas à realização de biópsia de intestino delgado.

Se a dosagem do anticorpo antitransglutaminase (TTG) for normal, mas a dosagem de imunoglobulina A (IgA) estiver alterada, deve ser considerada a possibilidade de falso negativo pela presença de imunodeficiência primária, e o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria com vistas à realização de biópsia de intestino delgado.

Caso o exame histopatológico seja positivo para lesão clássica da mucosa intestinal da DC, confirma-se o diagnóstico desta doença.

Por último, para a situação de perfil diagnóstico TTG anormal, IgA normal e biópsia de intestino delgado negativa, o indivíduo não tem DC e o resultado da dosagem de TTG deve ser considerado falso positivo. Contudo, o exame histopatológico deve ser revisto e, se realmente for negativo, ou seja, se estiver ausente a lesão clássica da mucosa do intestino delgado, considerar o achado endoscópico como lesão em mosaico (acometimento em patchy) e indicar nova biópsia intestinal com a obtenção de múltiplos fragmentos. Se, novamente, o padrão histológico não for de DC, a existência desta doença é pouco provável.

(clique) – FLUXOGRAMA – DOENÇA CELÍACA

6. Tratamento e Prognóstico

O tratamento da DC consiste na dieta sem glúten, devendo-se, portanto, excluir da alimentação alimentos que contenham trigo, centeio, cevada e aveia, por toda a vida (47).

Com a instituição de dieta totalmente56 sem glúten, há normalização da mucosa intestinal, assim como das manifestações clínicas. Porém, no caso de diagnóstico tardio, pode haver alteração da permeabilidade da membrana intestinal por longo período de tempo e a absorção de macromoléculas poderá desencadear quadro de hipersensibilidade alimentar, resultando em manifestações alérgicas (48). Esse quadro deve ser considerado, quando o indivíduo não responde adequadamente à dieta sem glúten e apresenta negatividade nos exames sorológicos para DC.

É necessário destacar que as deficiências nutricionais decorrentes da má-absorção dos macro e micronutrientes, por exemplo, deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio, devem ser diagnosticadas e tratadas. Assim, deve-se atentar para a necessidade de terapêutica medicamentosa adequada para correção dessas deficiências.

O dano nas vilosidades da mucosa intestinal pode ocasionar deficiência na produção das dissacaridases, na dependência do grau de seu acometimento. Por isso, deve-se verificar a intolerância temporária à lactose e sacarose, que se reverte com a normalização das vilosidades (49).

Há relatos de uma série de manifestações não malignas associadas à DC, como, por exemplo, osteoporose, esterilidade, distúrbios neurológicos e psiquiátricos (50). Dentre as doenças malignas, são relatadas associações com o adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma e carcinoma de esôfago e faringe (51). O risco dessas manifestações está associado com a inobservância à dieta isenta de glúten e com o diagnóstico tardio, como nos sintomas neurológicos (52).

Portanto, justifica-se a prescrição de dieta totalmente isenta de glúten, por toda a vida a todos os indivíduos com DC, independentemente das manifestações clínicas. A adoção da dieta isenta de glúten deve ser rigorosa, pois transgressões sucessivas a ela poderão desencadear um estado de refratariedade ao tratamento (49).

A dieta imposta é restrita, difícil e permanente, ocasionando alterações na rotina dos indivíduos e de sua família, lembrando-se que, devido ao caráter familiar da desordem, aproximadamente 10% dos parentes dos celíacos podem apresentar a mesma doença (53).

Também enfatiza-se a necessidade da atenção multidisciplinar e multiprofissional aos indivíduos com DC, pois, além dos cuidados médicos, eles podem precisar de atendimento por profissionais de nutrição, psicologia e serviço social de forma individualizada e coletiva (53, 54).

7. Regulação, Controle e Avaliação

A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação, que incluem, entre outras, a manutenção atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), o monitoramento da produção dos procedimentos (por exemplo, frequência apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos) e, como verificação do atendimento, os resultados do teste de detecção e o resultado da biópsia duodenal e as consultas de acompanhamento. Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e observância da regulação do acesso assistencial, a compatibilidade da cobrança com os serviços executados, a abrangência e a integralidade assistenciais, e o grau de satisfação dos doentes.

Fluxograma DC_protocolo clinico

8. Referências Bibliográficas:

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Essa portaria foi Republicada em 26 de maio de 2010, para correção no texto do capítulo 5 .

Obs: transcrição do texto originalmente publicado no site da Fenacelbra: http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/protocolo-clinico-sus/

Acho que o Glúten está me fazendo mal. Devo tirá-lo da dieta?

Não faça isso!!!

Pelo menos não antes de fazer todos os exames necessários para verificar se você possui alguma desordem relacionada a esta proteína, como doença celíaca (DC), alergia ao trigo (AT) ou sensibilidade ao gluten não celíaca (SGNC).

Mas que exames são esses? E porque não deixar logo de comer o que está me fazendo tão mal?

Os exames são:

1) Sorologia para dosagem dos anticorpos: IgA total e IgA antitransglutaminase, IgG antigliadina e IgE para trigo

O IgA total é necessário porque até 40% dos celíacos pode ter deficiência desta imunoglobulina (anticorpo), o que acaba negativando os resultados sorológicos.

O IgA antitransglutaminase é o anticorpo de escolha, preconizado pelo Protocolo Clínico do SUS para Doença Celíaca e indicado em diversas publicações internacionais.

O antigliadina IgG ainda não está muito bem estabelecido como parametro diagnóstico, mas alguns artigos tem mencionado sua positivação em indivíduos portadores da SGNC. Entretanto, é importante destacar que o diagnóstico da SGNC é feito por exclusão, ou seja, é necessário pesquisar e descartar todas as outras condições associadas ao glúten, que podem ser avaliadas por meio de exames e caso todas negetivem, se houver algum sintoma associado a ingestão de alimentos contendo glúten, aí sim, é possível definir que trata-se de SGNC.

O IgE para trigo (ou mesmo o rast cutâneo para trigo) avaliam se há alergia ao trigo

2) Endoscopia com biópsia de duodeno, para avaliar se há inflamação do duodeno (primeira porção do intestino delgado) e atrofia da microvilosidades da mucosa intestinal, região responsável pela absorção dos nutrientes.

Neste exame, o endoscopista precisa avaliar as condições da mucosa duodenal e os microfragmentos colhidos no exame, são enviados a um patologista, que necessita avaliá-los em busca de alterações compativeis com infiltrado inflamatória (quando há aumento dos linfócitos intra-epiteliais) e atrofia das microvilosidades. Alguns patologistas utilizam a classificação de Marsh para identificar o quanto a mucosa está inflamada e atrofiada.

Coeliac_Disease

Estes mesmos exames também servem como parâmetro para acompanhamento dos pacientes depois que a dieta estiver sendo feita e para avaliar se a recuperação está ocorrendo.

E por que não excluir o gluten antes? Simples! Porque o objetivo do tratamento é justamente zerar os anticorpos circulantes e permitir que a mucosa intestinal cicatrize e se recupere. Se excluimos o gluten antes de saber qual o verdadeiro problema por tras dos sintomas, depois ficará dificil fechar um diagnóstico corretamente e isso pode trazer muitos prejuízos e complicações para um celíaco, pois será necessário submeter-se ao Desafio do Glúten e são poucas as pessoas que conseguem.

E se eu não quiser ou não conseguir levar adiante o desafio do gluten? O que eu faço?

Bom, aí existem 2 alternativas:

1) “Assumir” que possui DC ou SGNC e cuidar de toda alimentação e da contaminação cruzada, da mesma maneira que todos os celíacos devem fazer, evitando toda e qualquer escapulida da dieta, mantendo-se forme e forte diante das “tentações da mesa glutenada” e diante de todos os comentários de amigos e familiares que não entendem a gravidade do problema;

2) Fazer a dieta “mais ou menos”, sem todos os cuidados necessários e encarar o risco de complicações mais graves no futuro (caso você seja celíaco e não tenha certeza), como doença celíaca refratária, surgimento de outras doenças autoimunes, anemia, osteoporose, infertilidade, depressão e a que eu considero a pior complicação de todas: o linfoma intestinal. 

E como fazer os exames? 

Os testes sorológicos os médicos de qualquer especialidade podem solicitá-los e a endoscopia + biópsia deve ser solicitada por um gastroenterologista. Após a confirmação do diagnóstico, o paciente deve ser imediatamente encaminhado a um nutricionista, para receber as primeiras orientações a respeito das mudanças necessárias na alimentação e deve ser encaminhado também para o tratamento com um equipe multidisciplinar.

O protocolo Clínico do SUS prevê que os exames sejam feitos na rede pública de saúde, entretanto, não são poucos os relatos de pessoas que não conseguem faze-los. Se este for o seu caso, você pode ligar para o DISQUE SAÚDE (Ouvidoria do Ministério da Saúde): 136. Ligue, pergunte, reclame! Exerça sua cidadania! Melhor e mais eficaz que só reclamar nas redes sociais.