Hipoglicemia reativa – você sabe o que é?

Hipoglicemia, vem de hipo (pouco ou baix0) + glicemia (quantidade de glicose no sangue), ou seja, níveis de glicose abaixo de 70 mg/dL no sangue (considerando que a glicemia normal deve estar entre 70 e 99 mg/dL).

Diabéticos conhecem a hipoglicemia bem de perto, e são orientados sobre o que fazer quando ela der as caras, já que níveis muito baixos de glicose podem levar ao coma e até à morte. No caso deles, a hipoglicemia ocorre em função de um desequilíbrio entre a ingestão de carboidratos e as doses de insulina e/ou de hipoglicemiantes orais (medicamentos que diminuem a glicose), ou atraso no horário das refeições ou mesmo em função de maior atividade física. Então, eles já sabem que isso pode ocorrer e são orientados a ingerir alguma fonte de glicose, que aja rapidamente, como açúcar ou mel, por exemplo (em geral, bastam 15g de carboidrato para estabilizar a glicemia).

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Os carboidratos que consumimos são convertidos em glicose, que é usada como fonte de energia e o que não é imediatamente usado, é estocado em parte como glicogênio, no fígado e músculos e o excedente, é transformado em gordura (triglicerídios), armazenada no tecido adiposo. Entre uma refeição e outra e durante as fases inicias da atividade física, esse estoque de glicose, o glicogênio é “quebrado” para liberar glicose (processo conhecido como glicogenólise), mas como é um estoque pequeno, dependendo da necessidade (principalmente do cérebro, já que o restante do corpo pode trabalhar movido a gordura e corpos cetônicos), a glicose pode ser produzida a partir dos músculos… na verdade, a partir da “queima” de músculo, para liberar aminoácidos que podem “virar” glicose, processo conhecido como gliconeogênese. Esses processos acontecem o tempo todo e nem percebemos.

Mas e a hipoglicemia reativa? O que é isso? Como o próprio nome ja diz, ela ocorre de forma reativa, em reação ou resposta a alguma coisa… no caso, a um consumo prévio exagerado de carboidratos e/ou alimentos de alto índice glicêmico ou insulinêmico, seguido de uma produção exagerada de insulina pelo pâncreas. A cada aumento nos níveis de glicose no sangue, o pâncreas produz uma quantidade x de insulina. A insulina é o “porteiro” que abre as portas das células que formam nosso corpo, para que a glicose entre e seja transformada em energia. Sem insulina (como no diabetes), a glicose não entra, permanece alta no sangue e as células ficam “famintas” e sem energia.

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Na hipoglicemia reativa, como o pâncreas produziu muita insulina, sem necessidade (porque em alguns casos ele é um cara meio exagerado), a glicemia cai rapidamente e a pessoa experimenta sintomas como cansaço, sonolência, irritabilidade, mudanças no humor, suores intensos, mal estar, confusão mental e formigamento, principalmente na ponta dos dedos e lábios. Tudo isso dispara o sinal de alerta e o corpo corre pra tentar levantar essa glicemia, pois o cérebro precisa continuamente de glicose, e aí, vários hormônios entram em ação: glucagon, cortisol, adrenalina…. Esses hormônios ativam mecanismos de compensação, que atuam no fígado e nos músculos, para liberar glicose rapidamente. Enquanto a glicose não chega, além dos sintomas da hipoglicemia, ainda podemos ter palpitações, tremores, agitação e em alguns casos, o desconforto é tal, que pode ser confundido com crise de pânico! Junto a isso, pode surgir uma fome desesperadora e/ou uma vontade louca (ou compulsão mesmo) de comer alimentos com grande quantidade de carboidratos, como doces, por exemplo.

E aí até parece fazer sentido, né? Hipoglicemia se trata com uma dose extra de carboidrato. Só que não! Não??? Não!!! Como essa hipoglicemia foi causada por um estimulo excessivo ao pâncreas, que produziu uma “overdose” de insulina, o tratamento consiste na prevenção da hipoglicemia e depende de ajustes na quantidade de carboidrato consumido ao longo do dia, que precisa ser bem distribuído em todas as refeições e depende também de uma redução no índice glicêmico e insulinêmico da alimentação.

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Alimentos de alto índice glicêmico, como a batata, o pão e a cenoura, por exemplo, quando combinados com fontes de proteínas, fibras e gorduras boas, deixam a refeição com um índice glicêmico mais baixo e podem evitar a hipoglicemia. Mas, por exemplo, quando se consome um pão ou um biscoito com geleia de frutas, a absorção dessa refeição serão tão  rápida, que a pessoa terá hipoglicemia reativa. Esse mesmo efeito (hipoglicemia reativa) pode acontecer quando a refeição contém só laticínios (queijo, leite ou iogurte, por exemplo) ou laticínio + carboidrato de alto IG (exemplo, pão francês com queijo ou iogurte + biscoito), pois os laticínios estimulam o pâncreas a produzir grande quantidade de insulina (ou seja, possuem um alto índice insulinêmico).

A hipoglicemia reativa está associada a um quadro de hiperinsulinemia (produção excessiva de insulina) e leva ao que chamamos de resistência insulínica (IR). Na IR, a insulina produzida vai perdendo o efeito (as células se tornam resistentes a ela) e o pâncreas precisa produzir cada vez mais (e enquanto isso, a hipoglicemia reativa continua acontecendo), até que ele se “cansa” e a pessoa se torna diabética (diabetes tipo 2), pois mesmo com muita insulina, a glicemia não diminui mais como antes e medicamentos se tornam necessários para forçar sua diminuição. O quadro ainda pode evoluir para uma diminuição na produção de insulina! “Detalhe”: quanto mais hipoglicemia, seguida de consumo de carboidrato de alto IG, mais a pessoa tende a engordar, a piorar da RI e a desenvolver esteatose hepática!!!

E quem está mais propenso a ter hipoglicemia reativa / hiperinsulinemia / resistência insulínica? Pessoas com tendência genética ao diabetes tipo 2, principalmente se consomem muito carboidrato/carbo de alto índice glicêmico, excesso de peso e/ou ganho de peso rápido (coisa que acontece com muitos celíacos, principalmente os que haviam perdido peso até o momento do diagnóstico) e mulheres com SOP.

O tratamento basicamente consiste em ajustar (geralmente diminuir) as quantidades e o tipo de carboidrato na alimentação e diminuir alimentos de alto índice insulinêmico, além de atividade física, e se necessário, suplementação de nutrientes e fitoterápicos que diminuem a resistência insulínica.

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99% sem glúten, mas aquele 1%…

Muitas pessoas (incluindo alguns profissionais de saúde, infelizmente) acreditam que celíacos / alérgicos / sensíveis ao glúten podem eventualmente sair da dieta, por exemplo, naqueles dias em que a vontade de comer um pãozinho ou um salgadinho ou uma fatia daquela torta. Só que não!

Aliás, esse é um grande erro que muitos cometem, por falta de informação, a começar por acharem que trata-se apenas de uma “intolerância”, coisa que já falamos aqui que não é bem assim. A coisa complica ainda mais porque tá cheio de gente por aí, que excluiu o glúten, sabe o quanto esta proteína lhe faz mal, mas por ter iniciado a dieta antes dos exames, não tem um diagnóstico fechado. E eu confesso, já fui dessas! Já fiz essa besteira antes de ter conseguido fechar meu diagnóstico… mesmo já sabendo que glúten não era legal pra mim, enquanto não achava um bom médico e não fazia os exames necessários, eu cedia sempre que o olho grande falava mais alto. E por já ter passado pela experiência (e saber como é ruim ficar com vontade de comer alguma coisa a qual antes tínhamos livre acesso) é que me sinto no dever de fazer esse alerta!

Os objetivos da dieta sem glúten são zerar a inflamação (em todos os casos), controlar os mecanismos da autoimunidade, zerar a contagem de anticorpos (antitransglutaminase) e recuperar a mucosa do duodeno (intestino delgado) (no caso da DC) e controlar os sintomas alérgicos (no caso da alergia ao trigo).

Aqui é importante mencionar que a inflamação não fica restrita ao intestino… ela pode afetar o corpo todo e justamente por isso, as contaminações por glúten podem não alterar a contagem do antitransglutaminase. Por exemplo, a inflamação causada pelo glúten pode afetar as articulações, piorando as dores, pode afetar a tireoide, aumentando os anticorpos tireoidianos, na tireoidite de Hashimoto ou aumentando os riscos de coagulação e trombose em doenças que já favoreçam esse tipo de problema, como nas trombofilias…

Essas escapulidas da dieta, vão gerando danos que se acumulam no organismo e a longo prazo podem levar a sérias complicações, como a doença celíaca refratária e até mesmo o linfoma intestinal! E aí, minha gente, a coisa fica pra lá de complicada, porque o tratamento destas condições é bem mais complexo, com restrições alimentares beeeem maiores…

Enquanto estamos livres de glúten (lembrando que não é só exclui-lo e pronto! É necessário cuidar do que se coloca no lugar), a inflamação fica sob controle. Basta uma exposição a esse sujeitinho e a inflamação dá as caras e põe dias e até meses de cuidado a perder!

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Há também quem acredite que se consumir uma daquelas enzimas que falei nesse post aqui, que dá pra encarar umas fatias de pizza numa boa, mas não dá. As enzimas podem até inibir os sintomas, mas até se prove o contrário (e por provar o contrário estou me referindo a termos vários estudos randomizados, controlados, duplo cego, com um numero grande de participantes) não inibem a inflamação como um anestésico. É um raciocínio semelhante ao que ocorre quando temos uma infecção e febre… ao tomarmos um remédio para a febre, a mesma cede e fica controlada, mas a infecção não desaparece!

Enzimas gluten

Ou seja, a única forma de tratar as desordens relacionadas ao glúten, é fazendo a dieta 100% sem glúten e sem contaminação, como já falei tantas vezes aqui (e aqui e aqui) no blog!

Vida sem gluten

 

Dormindo com o inimigo – celíacos vivendo em casas “glutenadas”

Quando há um celíaco diagnosticado na família, muitas pessoas se perguntam se precisam tirar o glúten de dentro de casa e “privar” os demais familiares de comer pão francês (ou qualquer outro alimento com glúten)…

O medo dessa “privação” me parece ser muito maior que o medo de causar algum dano ao celíaco que mora na mesma casa. Mesmo que não seja a intenção, colocar a preocupação dos que vão se “privar” acima da segurança do celíaco, soa como desamor, desrespeito e (por que não?)… crueldade! Parece forte, não é?

E é mesmo! E não, eu não estou sendo exagerada!

O glúten forma uma “cola” invisível sobre as superfícies (maçanetas, torneiras, porta da geladeira, telefones, controle-remoto, etc), sobre as louças e fica entranhado na esponja para lavagem da louça … e isso gera preocupação e estresse nos celíacos que precisam redobrar os cuidados dentro de casa, pois está em contato permanente com focos de contaminação!

Essa sensação constante de medo e insegurança, acaba afetando tanto a saúde física quanto mental dos celíacos. Contaminações constantes podem causar os mesmos prejuízos que a ingestão voluntária de glúten, como inflamação na mucosa intestinal, má absorção de nutrientes, feridas em quem tem dermatite herpetiforme, aftas, dores de cabeça, dores nas articulações, mal estar, diarreia, náuseas, vômitos, etc, além dos efeitos do estresse, ansiedade, depressão (seja pela sensação de insegurança, seja por sentir-se menos amado, desrespeitado e desprotegido ou seja por causa das deficiências nutricionais e por causa da inflamação crônica) que tem um impacto negativo muito grande na saúde e na qualidade de vida.

dor de barriga

Celíacos nesse tipo de ambiente precisam ter cuidado redobrado com a lavagem das mãos, e com a higienização de tudo, e ainda assim acabam se contaminando. Isso me lembra muito a época em que trabalhava em hospital, ambiente que reúne a maior concentração de bactérias causadoras de doenças, resistentes a maior parte dos antibióticos conhecidos (as famosas “superbactérias”). Invariavelmente, eu sempre me deparava com pacientes contaminados com tais bactérias, que elas colocados em “isolamento de contato”, para evitar que nós, profissionais de saúde, transportássemos as ditas cujas para outros pacientes mais debilitados. Era um estresse constante (e ainda é pra quem trabalha nesse tipo de ambiente), mesmo eu sabendo que dificilmente tais bactérias me causariam algum dano imediato, a responsabilidade e o medo de prejudicar a saúde de outras pessoas me fazia viver sob vigilância constante. Eu lavava tanto as mãos e passava tanto álcool que elas viviam ressecadas. E isso porque apesar de tudo, ainda haviam (alguns poucos) antibióticos capazes de mata-las

Agora, imagina só uma substância que nem ser vivo é (portanto, não pode ser morto) e que é capaz de lentamente acabar com a saúde e com a qualidade de vida de alguém que você ama e (supostamente) deveria cuidar? Imagina se essa pessoa ainda é uma criança, que ainda não sabe que precisa lavar constantemente as mãos (e que se bobear nem alcança a pia do banheiro para lavar as mãos sozinha!), que engatinha ou brinca sentada no chão, que divide os brinquedos com os irmãos (comedores de glúten), que leva as mãozinhas e os brinquedos sujos à boca… quantas situações de risco! Quantas formas de adoecer desnecessárias! O mundo fora de casa já um lugar hostil demais…porque o ambiente de casa, que deveria ser acolhedor, oferecer proteção e segurança precisa ser inseguro e também hostil porque algumas pessoas não sabem (ou não querem) abrir mão de alguns alimentos? E nem digo abrir mão pra sempre, como é o nosso caso! Abrir mão apenas dentro de casa, porque no mundo em que vivemos, é possível ingerir glúten o tempo todo, das mais diversas formas! Por que tem que ser DENTRO  de casa? Contaminando e adoecendo o celíaco? Ensinando desde cedo o que é a falta de respeito, o desamor, e o egoísmo? Me perdoem se estou sendo muito dura, mas é assim que eu enxergo as coisas…

Quando falamos de doença celíaca e de alergia ao trigo, não basta apenas não comer os alimentos que contem trigo/glúten! Os cuidados vão muito além e não se trata de frescura, como muitos insistem em falar. Trata-se de risco REAL!!! Risco que pode adoecer e levar muitas pessoas à morte, sem necessidade!

Mas que tal a família aproveitar o diagnóstico do celíaco ou do alérgico (ou mesmo do sensível ao glúten) para conhecer outros sabores, outros alimentos, outra forma de se relacionar com a comida? Felizmente vivemos num país em que há uma imensidão de alimentos naturalmente isentos de glúten e que podem compor as refeições (saudáveis) de toda a família! Por que focar no “bendito” (só que não) pão francês, que nem é tão nutritivo assim? Que tal ensinar na prática aos pequenos o que é solidariedade? Sim, porque abrir mão de um pão (mesmo que apenas no café da manhã em casa, por exemplo) porque o irmão não pode comer, é um exercício e tanto de solidariedade, de compaixão e ade amor ao próximo! É uma forma de demonstrar amor e cuidado. Já o contrário, o não querer se privar de nada só porque há um celíaco/alérgico dentro de casa, é a demonstração máxima de individualismo e egoísmo… e que infelizmente ainda acontece muito por aí…

Criar crianças celíacas em ambientes glutenados é mostrar desde cedo que o mundo é cruel, hostil e perigoso. É mostrar que, se nem dentro do lar não há segurança e proteção, em nenhum lugar haverá! É mostrar que se nem a própria família se importa, mais ninguém se importará! E eu aposto que não é nada disso que uma família amorosa pretende ensinar às suas crianças…

Para isso, é importante que haja aceitação da condição celíaca por toda a família, para que a própria criança / adolescente se aceite e aprenda a conviver com sua característica. Até porque, a celíaca é uma condição genética, assim como a cor da pele, dos olhos ou dos cabelos. Pais que possuem olhos escuros, podem ter filhos de olhos claros, se possuírem o gene para olho claro, e isso seria uma anomalia? Não, é apenas uma característica. Com a celíaca também é assim. A diferença é que na celíaca, houve o disparo de uma doença pelo contato constante com o inimigo, o glúten. Sem glúten, não há doença! Aliás, como estamos falando de uma característica genética, é possível que os outros membros da família não desenvolvam a doença, mas há grandes chances que possuam a genética celíaca e não há nenhuma garantia que a doença não vá se manifestar em outro momento, inclusive na velhice.

E por falar em genética celíaca, outra coisa que merece ser mencionada é que infelizmente muitas mães se sentem culpadas por terem “transmitido” a condição celíaca a seus filhos e sofrem com esse pensamento. Isso quando o pai ou outros membros da família não reforçam tal pensamento / culpa! Bem triste tal situação! Mas o que eu gostaria muito de chamar a atenção é que em genética, não há culpa! Há apenas a transmissão de características inerentes às famílias e quando há um celíaco diagnosticado, podem ter certeza de que por trás dele há toda uma família celíaca! Tanto o pai quanto a mãe, assim como avós e bisavós, paternos e maternos, podem ter a genética compatível com a celíaca e isso não é motivo para sentimento de culpa ou julgamentos, da mesma forma que a transmissão de genes referentes a cor da pele, cabelo, olhos ou mesmo a transmissão de genes que favorecem o surgimento de outras doenças, como diabetes ou câncer, também não são! Muitos familiares de um celíaco, inclusive podem ter morrido por complicações de uma DC não diagnosticada, sem que tenham tido a chance de receber o tratamento adequado e os parentes próximos deveriam aproveitar e fazer seus exames, para saber se também não são celíacos e prevenirem complicações desnecessárias, como osteoporose, anemia, e até mesmo câncer de intestino.

Aliás, outra coisa que merece destaque, é que muitos familiares que fizeram seus exames e respiraram aliviados ao saber que não são celíacos, devem repeti-los de tempos em tempos, já que a doença celíaca pode se manifestar em qualquer idade, a qualquer momento e sem aviso prévio. E antes que alguém diga que isso é “praga” que eu to rogando (rsrsrsrs), já vou avisando que isso é GENÉTICA, pois se a condição celíaca está presente (ou seja, genes incompatíveis com o glúten), a doença (causada pelo consumo de glúten) pode aparecer a qualquer hora…

 

Infertilidade x Doença Celíaca

A relação entre glúten/DC e infertilidade é uma dúvida recorrente nos grupos de celíacos, e realmente doença celíaca (DC) TEM que ser investigada em mulheres com dificuldade para engravidar ou que engravidam, mas mas não conseguem levar a gestação adiante.

Infelizmente a DC é pouco lembrada nos consultórios de ginecologia, apesar de ser uma causa tratável de infertilidade. O triste é que esse “esquecimento” dos profissionais tem um alto custo (emocional, principalmente, mas também financeiro, por conta dos muitos tratamentos para engravidar) para as mulheres que desejam ter um bebê.

É sempre importante lembrar que a DC nem sempre aparece com sintomas típicos (diarreia e perda de peso) e seus sintomas (dor de cabeça, desconforto abdominal, inchaço, aftas, queda de cabelo, cansaço, anemia, depressão, irritabilidade, intestino preso, etc) se confundem facilmente com muitas outras condições clínicas e pode vir associada a outras doenças autoimunes como Tireoidite de Hashimoto, Diabetes Tipo I, etc.

A DC pode causar infertilidade de várias maneiras e vou tentar explica-las:

Deficiências nutricionais – a DC causa má absorção, portanto, celíacos estão em risco de deficiências nutricionais diversas. Para que um bebê se desenvolva no útero materno, são necessários diversos nutrientes: proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais e para isso, as necessidades nutricionais da gestante aumentam. Com a má absorção, fica inviável pro corpo manter todas as suas funções e ainda dar conta de um bebê em desenvolvimento. Então, a natureza, sabiamente, para preservar a mãe, impede a gestação. Em outros casos, o embrião pode apresentar má formações graves por causa do deficit nutricional  e mais uma vez, a natureza entra em ação e não deixa a gestação prosseguir. A deficiência de nutrientes também pode afetar os homens celíacos e dificultar a gestação da parceira! Os espermatozóides dependem de diversos nutrientes para serem capazes de fecundar o óvulo e sem nutrientes, a coisa complica…

  1. A DC é uma doença autoimune, logo, significa que o glúten estimula a autodestruição do nosso corpo, através da produção dos autoanticorpos (o antitransglutaminase e o antiendomísio). A transglutaminase é uma enzima que está presente em todo o corpo e o endomísio é uma estrutura que recobre a camada muscular dos tecidos… os anticorpos que produzimos contra essas estruturas podem atacar o embrião em formação e a placenta, impedindo que a gestação evolua. Mesmo em celíacas diagnosticadas e que fazem a dieta, é importante lembrar que contaminações frequentes e o consumo voluntário de glúten também são prejudiciais!
  2. Outro ponto importante é que em função do ataque autoimune à mucosa do intestino, o corpo todo fica sob o efeito da inflamação e do excesso de radicais livres produzidos. Na tentativa de neutralizar esses efeitos, o deficit nutricional aumenta, pois é como tentar apagar um incêndio de grandes proporções usando um copo… a água (os nutrientes) acaba e o incendio continua lá…
  3. Há ainda as celíacas que também apresentam disfunção tireoidiana. O hipotireoidismo.  é uma causa conhecida de dificuldade para engravidar e de riscos à saúde do bebê, principalmente sob o aspecto neurológico e cognitivo (casos graves de hipotireoidismo não tratado podem causar cretinismo, uma condição em que o bebê nasce com retardo no desenvolvimento cerebral)

Infelizmente não são poucos os relatos de mulheres que tentaram engravidar durante anos e que acabaram entrando na menopausa (muitas vezes precocemente) sem terem conseguido ter um bebê, justamente porque não saberem da DC e por não terem tido a oportunidade de se tratarem. Esse é um dos motivos que me preocupam quando alguma paciente se queixa da dificuldade de engravidar, pois a celíaca pode estar ali, mesmo sem sintomas típicos.

Mas a NOTÍCIA BOA (!!!) é que a DC diagnosticada e tratada (dieta sem glúten e sem contaminação) não impede a gestação e nem a torna mais arriscada ou complicada. Com uma alimentação saudável e variada e com o tratamento correto das deficiências nutricionais (reposição dos nutrientes em falta), sem esquecer de cuidar do intestino e da suplementação com probióticos é possível gerar bebês saudáveis e ter uma gestação tranquila!

Bebe e cegonha
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Mas NÃO EXCLUA O GLÚTEN ANTES DE FAZER EXAMES PARA DIAGNOSTICAR A DC!!! Se você está tentando ou planejando engravidar, converse com seu médico e peça para que ele inclua os exames (a dosagem do anticorpo antitransglutaminase no sangue e a endoscopia com biopsia de 6 a 8 fragmentos do duodeno) na listagem de exames pre-natais e não deixe de procurar um Nutricionista para garantir uma alimentação saudável durante toda a gestação e depois, durante a fase de amamentação!

Bebe amamentado
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10 coisas que os gastroenterologistas devem saber sobre a Doença Celíaca

Tradução do texto publicado em 22/03/2016 no site: https://celiac.org/blog/2016/03/10-things-gastroenterologists-should-know-about-celiac-disease/?utm_content=bufferf852d&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer#3kUeK0rxKJ9DxMzG.99

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Gastroenterologistas desempenham frequentemente um papel importante no diagnóstico e tratamento de doença celíaca. O artigo de 2015, a doença celíaca: Dez coisas que cada gastroenterologista deve saber, co-escrito por Joseph Murray, MD , membro do Conselho Consultivo Médico da doença celíaca Foundation , apresenta um esboço de perguntas e respostas que seu gastroenterologista não deveria se sentir descnfortavel de responder e que você, como paciente, deve estar ciente.

  1. Como a sorologia pode ser usada para diagnosticar a doença celíaca?

O anticorpo  antitransglutaminase tecidual, da série IgA (IgA TTG) é o melhor teste sorológico  para a detecção de doença celíaca, para pessoas com mais de dois anos de idade que consomem glúten e não são IgA deficientes. Os testes baseados em IgG devem ser feitos apenas para quem possui deficiencia de IgA.

  1. A doença celíaca pode ser reconhecida Endoscopicamente?

Embora existam marcadores endoscópicos para a doença celíaca, incluindo a perda das pregas da mucosa, as biópsias devem sempre ser feitas para confirmar o diagnóstico. (Obs minha: isso significa que mesmo que o endoscopista veja a mucosa e “ache” que está tudo normal, ele PRECISA colher material para a a biópsia, para confirmar ou descartar a doença)

  1. Quais Biópsias devem ser feitas para avaliar a doença celíaca?

A distribuição das lesões na doença celíaca pode ser irregular, então, no mínimo quatro biópsias devem ser feitas a partir da segunda parte do duodeno, e duas biópsias de bulbo duodenal .

  1. Que em Situação de Risco os pacientes devem ser testados para a doença celíaca?

Devido ao risco aumentado de ter doença celíaca, parentes de primeiro grau devem ser testados, bem como pacientes sintomáticos com diabetes mellitus tipo 1 e aqueles com síndrome de Down, Turner, e síndromes de Williams. (Obs minha: é importante lembrar que nem todos os celíacos apresentam os sintomas da DC clássica, como diarreia e perda de peso! muitos possuem a forma oligossintomatica!)

  1. Como avaliar para a doença celíaca em um paciente em dieta sem glúten?

Os testes genéticos podem ser uma alternativa para pacientes em uma dieta livre de glúten para descartar a o desafio do glúten, quando o mesmo está contra-indicado por algum motivo.  Em pacientes positivos para HLA DQ2 ou DQ8, uma provocação com glúten é recomendada de 3 g de glúten por dia , durante um mínimo de seis semanas para aqueles que toleram bem o desafio. Um desafio de duas semanas deve ser seguido por testes de sorologia e da biópsia duodenal. Um desafio de seis semanas deve ser seguido por testes de sorologia em oito semanas, e biópsia duodenal se a sorologia é positiva. Se soronegativa, testes de sorologia devem ser repetidos após mais 2-6 semanas, pois pode haver um aumento atrasado nos títulos sorológicos. (Obs minha: pessoas que apresentam ALERGIA AO TRIGO ou ALERGIA AOS CEREAIS, NÃO DEVEM SER SUBMETIDAS AO DESAFIO DO GLÚTEN devido ao risco de ANAFILAXIA!!!)

  1. Como “gerenciar” a doença celíaca?

Todos os pacientes devem seguir uma dieta totalmente livre de glúten, ao longo da vida, eliminando trigo, centeio e cevada (obs minha: e aveia contaminada). Os pacientes devem ser orientados sobre a dieta livre de glúten por um nutricionista especialista, e um farmacêutico deve rever todos os medicamentos e suplementos. Os pacientes com má absorção grave devem eliminar aveia para o primeiro ano, mas pode consumir a aveia sem glúten com moderação a partir daí, se não apresentar sintomas.

  1. O que deve ser avaliado em um paciente com doença celíaca recém-diagnosticada?

Os pacientes com doença celíaca diagnosticada recentemente deve ter uma avaliação completa de exames de sangue, como ferritina, vitamina B 12 , folato, cobre, zinco, cálcio e vitamina D 25-hidroxi. Em caso de deficiencia grave de B12 (com sintomas de neuropatia e problemas neurológicos, ou má absorção contínua), pode ser necessario administra-la na forma injetavel. Também se recomenda densitometria óssea para a avliar a densidade óssea em adultos.

  1. Como avaliar a aderência e a resposta a uma dieta isenta de glúten?

A consulta de acompanhamento deve ser agendada 3-6 meses após o diagnóstico da doença celíaca, para abordar melhora clínica e sorológica. Posteriormente, se recomenda visitas anuais com repetição da sorologia (*antitransglutaminase tecidual IgA). A consulta de acompanhamento com um nutricionista também deve ser agendada para confirmar a adesão estrita à dieta isenta de glúten. Recomenda-se que a biópsia não deve ser repetido até dois anos em uma dieta livre de glúten. (Obs minha: trata-se apenas de uma recomendação genérica. É importante que cada paciente seja avaliado de forma individualizada, de acordo com seu quadro clínico e gravidade dos sintomas e das lesões intestinais)

  1. Qual é a abordagem do paciente celíaco que não responde ao tratamento?

A doença celíaca não responsiva (NRCD) é definida como a falta de resposta a seis meses em uma dieta (totalmente) livre de glúten (e de contaminação) ou de reincidência de sintomas relacionadas com a doença celíaca apesar da dieta. Este é o caso para 10-19% de pacientes com doença celíaca. Procedimentos de acompanhamento devem incluir retomar os testes originais e verificação de exposição ao glúten. Se todos estes testes ainda apontarem para doença celíaca, uma outra biopsia pode ser feita olhando especificamente para a doença celíaca refratária e colite microscópica.

  1. O que vamos fazer com a doença celíaca refratária?

A doença celíaca refratária (RCD) é caracterizada pela atrofia das vilosidades devido à má absorção após 12 meses de uma dieta livre de glúten (e de contaminação). Os pacientes devem ser verificados para transformação maligna como eles têm um alto risco de linfoma. (Obs minha: a DC refratária também pode ser causada pela contaminação cruzada contante e pelas “escapulidas” da dieta, em função dos vários momentos em que o paciente ingere algo contendo glúten porque “não resistiu”).

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Eu já cortei o glúten da minha alimentação. Por que preciso de Nutricionista?

Essa é uma dúvida muito recorrente entre celíacos, sensíveis ao glúten e alérgicos ao trigo. Como a dieta livre de glúten é o único tratamento reconhecido pela comunidade científica e realmente eficaz nessas condições, é comum que as pessoas acreditem que a exclusão pura e simples dos alimentos fontes de glúten seja capaz de resolver todos os seus problemas…

Só que não…

Esse material que elaborei para a Fenacelbra, mostra que a exclusão de glúten é apenas o primeiro passo na caminhada em busca de mais saúde e qualidade de vida! http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/blog/2013/03/23/cartilha-10-passos-para-a-alimentacao-do-celiaco/

Infelizmente a maior parte dos diagnósticos tem sido feita tardiamente, geralmente após anos de “peregrinação”. Quanto mais tarde o diagnóstico e quanto mais tarde o início da exclusão de glúten (e da implantação de cuidados em relação a contaminação cruzada), mais lenta tende a ser a melhora no quadro clínico. Tal fato se agrava se a alimentação antes do diagnóstico era cheia de alimentos industrializados (processados e ultraprocessados), altamente calórica, cheia de aditivos químicos, sal, açúcar e gordura, porem muito pobre em nutrientes e muito pior fica, se na exclusão de glúten só lembramos dos substitutos a base de farinhas sem glúten e esquecemos da “comida de verdade”!

As Desordens Relacionadas ao Glúten (DRG) e principalmente a Doença Celíaca (DC) causam inflamação (no caso da DC, há inflamação e atrofia da mucosa intestinal, onde os nutrientes são absorvidos) e má absorção de diversos nutrientes. Quanto mais tempo de deficiência nutricional, e quanto mais graves estas deficiências, mais lenta será a recuperação e ainda assim, para que ocorra uma recuperação completa, muitas vezes é necessário, além da dieta, a suplementação de micronutrientes (vitaminas e minerais), de aminoácidos (como glutamina e/ou arginina) e de probióticos.

As deficiências nutricionais podem causar diversos tipos de anemia (dependendo do nutriente mais prejudicado – ferro ou vitamina B12 ou ácido fólico), cãibras, dores musculares, fadiga, alterações no paladar, queda da imunidade contra vírus e bactérias, prejuízos na cicatrização de feridas, infertilidade, alterações na função tireoidiana, dificuldade de concentração, diminuição da memória e até mesmo alterações neurológicas mais sérias.

O Nutricionista, é o profissional certo para avaliar essas deficiências nutricionais, seja através de exames laboratoriais, seja atraves da avaliação de sinais e sintomas (já que algumas não aparecem em exames de sangue, ou quando aparecem é porque o nível de deficiência está bem crítico) e através da análise dos hábitos alimentares. A partir daí é possível traçar estratégias para reverter tais deficiencias e prevenir que elas retornem no futuro.

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Através da alimentação / suplementação também é possível acelerar a recuperação da mucosa intestinal dos celíacos, diminuindo o risco da persistência das deficiências e diminuindo também o risco de surgirem hipersensibilidades alimentares decorrentes das alterações na permeabilidade intestinal, sempre presente na DC.

Caso as DRG venham acompanhadas de outras alergias/hipersensibilidades alimentares (alergia ao leite de vaca ou a soja ou a outros grãos, por exemplo) ou intolerâncias (intolerância a lactose ou aos Fodmaps, por exemplo), o Nutricionista também é o profissional certo para adequar o planejamento alimentar e indicar suplementação, se for necessário.

Sem falar aqueles que ainda ganham peso excessivo ou aumentam muito o acumulo de gordura abdominal após a exclusão do glúten. estas pessoas, além de possivelmente continuarem com as deficiências nutricionais, estão mais sujeitas à síndrome metabólica, com alterações na pressão arterial, resistência insulina, diabetes tipo 2, esteatose hepática, etc…

Mas é importante alertar sobre a necessidade de continuidade do tratamento! Numa única consulta é impossível fazer todas as adequações necessárias e mesmo que seja possível, é necessário acompanhar a evolução (e a melhora) de cada parâmetro avaliado e da melhora do paciente como um todo!

 

Por que nossas crianças estão se tornando obesas?

Pela primeira vez na História estamos vendo uma geração que provavelmente viverá menos que seus pais e avós. Tal fato se deve à obesidade e as complicações metabólicas decorrentes da mesma.

E por que nossas crianças estão se tornando obesas e cada vez mais cedo? De quem é a culpa? E o que fazer para evitar essa “catástrofe nutricional”?

Bom, primeiramente é importante falar que não há “culpa”. Culpa é um sentimento ruim e na maioria das vezes o próprio obeso sente-se culpado por estar acima do peso, por não conseguir deixar de comer, por não fazer exercicio, etc e a própria sociedade “gordofbica” (ou lipofóbica) na qual vivemos, estimula esse sentimento. De um lado temos um culto à magreza e ao fitness e de outro, toda uma sorte de produtos alimentícios altamente calóricos propagandeados a todo instante em todos os meios de comunicação, principalmente direcionados às crianças.

Como encontrar um equilíbrio? Como ser mais saudável e manter um peso adequado?

Antes de mais nada, também acho importante explicar que peso “adequado” do ponto de vista da saúde nem sempre é a mesma coisa que “peso adequado” segundo os padrões vigentes, ditados pela TV, pela indústria da moda e do fitness. Segundo a Organização Mundial de Saúde, peso adequado seria aquele dentro de uma faixa de IMC (ìndice de Massa Corporal) entre 18,5 a 24,9 (para crianças o parametro é um pouco diferente, pois o IMC é comparado com a idade, já que as crianças estão em fase de crescimento). O IMC é obtido a partir do peso (em Kg) divido pela altura (em cm) ao quadrado (ou pela altura multiplicada por ela mesma). Assim, se o resultado estiver entre 18,5 e 24,9, dizemos que a pessoa está com um peso saudável. Se estiver abaixo de 18,5 (como muitas modelos costumam estar), temos um quadro de magreza ou melhor dizendo, de desnutrição, que pode chegar a níveis extremos. Quando temos um IMC entre 25 a 29,9, já estamos na faixa de sobrepeso, que pode evoluir para a obesidade, quando o IMC atinge 30.

Voltemos a obesidade e suas causas…

A obesidade é uma doença crônica (sim, uma vez obeso, as chances de voltar a se-lo mesmo após o emagrecimento, são grandes) e multifatorial, ou seja, não adianta tentarmos achar um único culpado, porque de fato não há!

Sempre que há uma oferta maior de energia disponivel (na forma de alimento), nosso corpo (progamado lá no periodo Paleolítico, onde achar comida não era nada fácil, pra estocar tudo o que fosse possível e para diminuir o ritmo quando não havia comida) estoca energia na forma de gordura. Da mesma forma que sempre que falta comida (seja porque estamos diante de uma situação real de fome, seja por causa de dietas muitos restritivas, como as tradicionais dietas de 1200 Kcal/dia ou menos), nosso corpo trabalha para reduzir o ritmo (diminuindo a taxa metabolica basal) para nos proteger.

A maior das pessoas atualmente alterna momentos de grande restrição alimentar voluntária (dietas para perda de peso) com momentos de exagero na ingestão de alimentos, exageros esses muitas vezes motivados pela própria privação prévia…

Mas grande parte das vezes tudo começa na infância (ou antes, quando o bebê ganha peso demais porque a mãe estava, por exemplo, com a glicemia alta durante a gestação). A cada choro do bebê, não há quem não diga que é fome, mesmo que a causa do choro seja outra. Aqui cabe uma pequena observação: bebês não falam e não sabem expressar seu desconforto, então fazem o que sabem fazer: chorar. O choro pode realmente ser de fome, mas pode ser frio, calor, fraldas sujas, dor, irritação (aliás, muitas coisas podem irritar o bebê: barulho, perfumes fortes, falatório, excesso de claridade, um monte de mãos desconhecidas querendo pegá-lo, roupinhas que pinicam, apertam, esquentam, etc…). Só que invariamente todos acham que é sempre fome e a pobre da mãe, vai ficando cada vez mais estressada, tendo que ouvir a todo instante que seu leite “é fraco”, que “não está sustentando o bebê”, etc, e pra ficar mais tranquila acaba apelando para os complementos e mamadeiras, mesmo quando não há real necessidade (por exemplo: alguma contra-indicação para a amamentação). Mas enfim, o leite materno regula a saciedade do bebê… as mamadeiras a base de fórmulas e leite de vaca (engrossado com farinhas e açúcar) estimulam a ingestão e o ganho de peso excessivo… além disso, as mamadeiras “viciam” o paladar das crianças em relação ao sabor doce e dificultam a aceitação de alimentos de sabor mais suave, como frutas e hortaliças. Daí para o consumo de biscoitos, balas, doces, iogurtes adoçados, refrescos, refrigerantes, etc, é um pulo…

E nesse ponto, a publicidade em cima desses produtos (que eu me recuso a chamar de comida, porque de fato estão longe de ser) é tão grande e tão forte, que a família inteira acaba acreditando que são bons para as crianças e muita gente acha um absurdo “privá-las” de comer “coisas de criança”. As próprias crianças são levadas a querer experimentar tais produtos, que nos mercados ficam bem ao acance de seus olhinhos curiosos e de suas mãozinhas, e cujas propagandas passam entre um desenho animado e outro, fazendo associação entre “coisas” cheias de açúcar, gordura, sal e corantes altamente alergênicos com seus personagens preferidos… as embalagens são coloridas e chamativas e os próprios produtos são coloridos em excesso, a base de corantes artificiais, justamente para despertar o interesse dos pequenos. As propagandas são fofas, são divertidas e fazem com que as crianças não parem de pensar no produto… e não queiram comer outra coisa… é o lanche da escola, é o lanche em casa, é o lanche na saída da escola…

Já as propagangas destinadas ao público mais velho, apela para outras coisas… são familias felizes tomando refrigerante ou dividindo uma refeição pronta congelada (cheia de sal e gordura e quase zerada de nutrientes), é a associação entre comida pronta e magia, ou amor ou eficiencia (quantas de nós mulheres não somos cobradas e não nos cobramos para sermos a eficiencia em pessoa, para dar conta do trabalho, da casa, dos filhos e ainda de preparar refeições saborosas e que agradem a todos, mesmo estando em pleno século XXI, mesmo sabendo que todas as tarefas dentro de um lar devem ser divididas de forma mais equilibrada).

Sem falar no cansaço, e no estresse, depois de um dia exaustivo e ainda ter que preparar refeições… a indústria também nos pega por esse lado e nos oferece soluções mágicas, prontas em poucos minutos, bastando apenas apertar um botão do microondas…

Aí chega o fim de semana, e queremos relaxar, descansar e o que vamos comer? Ou saímos e procuramos opções rápidas (“porque o fim de semana é curto e precisamos aproveitá-lo ao máximo”), como os fast foods ou pegamos o telefone e pedimos algo em casa… isso quando não temos de levar os filhos em alguma festinha, que na maioria das vezes será dentro de uma casa de festas fechada, na qual durante 4 horas serão servidos salgadinhos (feitos de farinha refinada e fritos em óleo de soja, que até o final da festa já foi reutilizado varias vezes), batata frita (preparada no mesmo óleo que os salgadinhos – um perigo maior ainda para as crianças celíacas ou alérgicas a algum ingrediente dos salgadinhos!), muitos doces (cheios de açúcar e corantes artificiais), bolo (cheio de glacê – açúcar, gordura vegetal hidrogenada e mais corante) e muito, muito refrigerante ou sucos excessivamente doces…

Pusheen comendo
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E sempre, sempre são produtos que estimulam a compulsão, que aumentam a vontade de comer, e que amenizam temporariamente a sensação de estresse, desconforto e vazio existencial, porém sem qualquer beneficio a saúde…

A correria de todos é tão grande, que esse panorama se repete semana após semana, mes após mes, ano após ano, sem que ninguém se dê conta ou se questione porque é que tem que ser assim…

Os questionamentos só começam a acontecer quando nossas crianças (ou nós mesmos) percebemos que o peso aumentou demais ou que as taxas de colesterol subiram ou a glicose começou a preocupar… e aí começa outro problema, porque como “proibir” a criança que está acima do peso de comer tudo o que ela sempre comeu (e que os próprios pais compravam) se o irmãozinho (ou mesmo os pais) continuam comendo o produto “proibido”?

A child eating a hot dog while playing on a laptop
A child eating a hot dog while playing on a laptop — Image by © BNP Design Studio/ImageZoo/Corbis

É… não é fácil… mas acho que reflexões precisam ser feitas… para que soluções sejam encontradas.

O Ministerio da Saúde vem tentando regular as propagandas destinadas ao público infantil e a disponibilidade de produtos processados e ultraprocessados nas escolas, mas só isso não basta, já que os produtos continuam sendo vendidos em todos os lugares… É necessário resgatarmos nossa relação com a “comida de verdade”, como diz tão sabiamente o jornalista Michaal Pollan (cujos livros, eu recomendo fortemente a leitura!), resgatarmos seu devido valor e diminuirmos o valor que atribuimos aos produtos industrializados, que se por um lado facilitam nossa rotina (num pensamento imediatista), por outro, nos adoece, adoece nossas crianças e pode fazer com elas vivam menos (e com pior qualidade) que nós!

Dicas de leitura:

  1. Guia Alimentar da População Brasileira (2014) – Ministerio da Saúde. Disponivel no link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
  2. Michael Pollan. Em Defesa da Comida: Um Manifesto. Ed. Intrínseca.
  3. Micheal Pollan. As Regras da Comida. Ed. Intrínseca.
  4. Michael Pollan. Cozinhar: Um história natral da transformação. Ed. Intrínseca.
  5. Michael Moss. Sal, açúcar e gordura. Ed. Intrínseca.

Pra que serve o desafio do glúten?

O desafio do glúten é feito com o objetivo de inflamar o intestino, a ponto de causar lesões e atrofia da mucosa no duodeno (a primeira parte do intestino delgado), depois de “acordar” o sistema imune para que ele volte a agredir o próprio corpo. Em outras palavras, o desafio do glúten estimula a auto-destruição.

É, é “punk”, é puxado, é difícil… e falo isso pq eu mesma não quis faze-lo, principalmente por saber exatamente o que me aconteceria a cada fatia de pão ingerido, pois quando me foi sugerido faze-lo eu ja sabia o tanto q o glúten me deixava mal e já estava há uns 6 meses sem ele e me sentindo muito bem.

Mas em alguns casos ele é necessário, pois pode ser a unica maneira de fechar o diagnóstico de Doença Celíaca ou para descartá-la e ajudar o médico a pensar em outras hipóteses, como a sensibilidade ao glúten não celíaca ou mesmo outras doenças que não tem nada a ver com o glúten.

dor de barriga

Esse desafio (o qual ja falamos aqui) nem deveria ser necessário e eu particularmente acho-o extremamente agressivo ao corpo e é um “tiro no pé” no sentido de diminuir a qualidade de vida e o bem estar, que a essa altura, certamente já estava bem melhor.

E se é tão ruim assim, pq ele é indicado pelos médicos e pela literatura cientifica?

Bom, ele não seria necessário se as pessoas não estivessem cortando o glúten indiscriminadamente por conta propria e se muitos profissionais de sapude tivessem o cuidado de solicitar os exames na mesma ocasião em que pedem ao paciente para iniciar a dieta sem glúten, quando avaliam que a mesma é necessária.

Mas qual o problema de não consumir glúten? Nenhum! Isso é fato. Ninguém depende do glúten para ter uma boa nutrição e aquela história de que cortar o glúten pode causar deficiencias nutricionais é besteira! Somente uma pessoa com uma alimentação extremamente pobre e dependente de trigo (o que não é nada saudável) poderia se prejudicar desta exclusão “sem necessidade”, mas mesmo assim, o problema estaria nos hábitos alimentares errados e não na exclusão das fontes de glúten…

Mas comer sem glúten é muito diferente de “viver sem glúten”, como já expliquei nesse post aqui e é aí que mora o perigo!

Muitas pessoas não ingerem glúten porque se sentem melhor assim, mas por não terem um diagnóstico “formal”, se permitem sair da dieta quando tem vontade, descuidam da contaminação cruzada e a própria família acaba não levando o caso a sério e isso é o caminho mais curto para diversas complicações, como o surgimento de outras doenças autoimunes, alergias alimentares diversas, osteoporose, infertilidade, problemas neurológicos decorrentes de deficiencias nutricionais e o pior de tudo: um risco 10 vezes maior de linfoma e de outros tipos de câncer no aparelho digestivo.

A grande questão é: enfrentar o desfio do glúten para ter um diagnóstico? Ou “assumir” que possui alguma desordem relacionada a esta proteína (considerando toda a melhora já observada e a própria dificuldade em conseguir manter o desafio do glúten, além de outros exames que possam fornecer algumas pistas sobre o paciente, como o teste genético para Doença Celíaca) e passar a “viver sem glúten” para sempre? Essa é uma decisão que cabe a cada um e deve ser conversada com o médico, já que cada caso é um caso.

Mas acho importante alertar do que se trata o desafio e alertar as pessoas que evitem excluir o glúten sem fazer exames antes, justamente pela dificuldade de se fazer o caminho inveso, na busca por um diagnóstico.

Enzimas que prometem digerir o glúten

Sites internacionais de venda de suplementos estão cheios delas. As lojas de suplementos no exterior, também. Volta e meia aparece alguém empolgado com a “novidade”, que parece ser a solução de todos os problemas de quem possui alguma desordem relacionada ao glúten (DRG).

Sou obrigada a admitir que até eu bem lá no fundo, gostaria muito que tais produtos fossem o que parecem…. a saída segura para ingerir glúten sem qualquer problema! Mesmo não tendo nenhuma intenção de voltar a ingerir glúten (caso a “cura” seja descoberta), eu gostaria muito de ter algo que pudesse efetivamente me proteger das contaminações.

Só quem possui uma restrição alimentar, que necessita de cuidados e vigilância 24h por dia sabe como é, e consegue avaliar o tamanho da alegria que um produto desses poderia proporcionar. No meu caso, se me garantisse que eu poderia comer de olhos fechados em qualquer lugar sem me preocupar com a contaminação cruzada (porquer acho que mesmo que a cura surgisse eu não conseguiria mais ingerir nada com glúten), já seria de grande ajuda!

Enzimas gluten
Autoria: Juliana Crucinsky. Imagem criada para o grupo Viva Sem Glúten, no Facebook.

Entretanto, como nem tudo são flores, tais produtos não servem para nós. Não há estudos suficientes comprovando sua eficácia, nem garantindo segurança em seu uso.

As enzimas prometem digerir o glúten… só que o glúten é uma proteína extremamente dificil de ser digerida e mesmo que fosse parcialmente hidrolisado por tais enzimas, ainda assim isso não seria seguro, pois são exatamente seus fragmentos (ou peptídeos) e não ele inteiro, que desencadeiam todas as reações imunológicas presentes na DC e na alergia ao trigo! A segurança existiria apenas se as enzimas conseguissem hidrolisar completamente o glúten em aminoácidos…

Pesquisando no Pubmed, base de dados de artigos científicos na área da saúde, o que encontramos foram dois estudos, um utilizando enzimas produzidas por um fungo que ataca o centeio e outro, enzimas produzidas por um fungo que cresce no arroz. No primeiro caso, a combinação das enzimas conseguiu evitar as lesões na mucosa duodenal durante o desafio do glúten, mas ainda são necessários ouros estudos para avaliar sua segurança e só depois de uma porção de testes é que poderia ser produzida em larga escala e colocada a venda… e pelo visto isso ainda vai demorar. No segundo caso, o artigo publicado em outubro desse ano, fala sobre pesquisas “in vitro”, ou seja, dentro de um laboratório, com todas as condições bem controladas… até que se iniciem estudos em serem humanos e até que esta enzima (a do fungo do arroz) esteja liberada para comercialização, vai um bom tempo de espera…

As enzimas disponiveis para comercialização, ainda não possuem muito respaldo científico, nem garantia de segurança, eficácia ou mesmo de possíveis efeitos adversos, como pode ser visto aqui, aqui, aqui. Os poucos estudos disponíveis estão, em sua maioria, no estágio pré-clínico, ou seja, são estudos experimentais, feitos em laboratório. Ainda são necessários mais estudos, antes que os testes em humanos estejam liberados, entao, até que isso ocorra, é bom não irmos com muita sede ao pote.

Algumas pessoas pensam que tais enzimas funcionam de forma semelhante aos suplementos a base de lactase,  indicados para quem tem Intolerancia a lactose, mas aqui é importante ressaltar que os mecanismos envolvendo as DRG são completamente diferentes dos que envolvem a IL. Na IL o único problema que há, é a deficiencia (total ou parcial) na produção da enzima lactase no intestino. Na DC e na alergia ao trigo, é o sistema imunológico quem comanda todas as reações e quem está por trás dos sintomas, já que é uma proteína (o glúten) o causador dos problemas…

Na melhor das hipóteses, o que parece funcionar é a adição de algumas enzimas à materia prima contendo glúten, para que o mesmo seja hidrolisado (quebrado) a ponto de não “despertar” nosso sistema imunológico. Mas ainda assim, são necessários muitos testes que garantam que a enzima funcionará, que não haverá nenhum fragmento inteiro, que não haverá contaminação e que a própria enzima utilizada não causará nenhuma reação adversa nos conumidores…

E enquanto não surgem novidades seguras e eficazes no tratamento das DRG, seguimos cuidando da nossa alimentação e procurando evitar ao máximo a contaminação cruzada.

 

Intolerância ao Glúten existe mesmo?

A resposta é SIM e NÃO…

Perdi a conta de quantas vezes tentei explicar o porque não se falar mais em “intolerância ao glúten”, então, como sempre, resolvi escrever um post…

Durante muitos anos, desde que o glúten foi identificado com o agente “causador” (ou gatilho) que a Doença Celíaca (DC) foi chamada de “Intolerância ao Glúten” e (infelizmente) ainda é assim que o Ministério da Saúde a chama na segunda edição do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para DC, publicado esse ano. No Consenso de Oslo, publicado em 2012, já havia uma recomendação para que nenhuma das Desordens Relacionadas ao glúten fosse chamadas apenas de intolerância.

gluten_proibido_raquel
Imagem do site http://www.riosemgluten.com

E por que essa preocupação? Não de trata de uma intolerância???

Sim e Não. Confuso? Um pouco, mas explico melhor.

Uma das primeiras hipóteses para explicar a DC era a de que celíacos possuíam uma deficiencia enzimática, logo o glúten não era digerido e isso provocava os sintomas. Mas posteriormente, outras pesquisas demonstraram que esse era um raciocínio simplista demais para explicar o quadro clínico e as lesões na mucosa intestinal. A medida que as técnicas avançaram, que os anticorpos (antigliadina, antiendomísio e antitransglutaminase) foram descobertos e com o uso da endoscopia com biópsia de duodeno, os pesquisadores viram que na verdade a DC era uma doença autoimune, na qual, a tentativa do sistema imunológico de destruir o glúten (com a produção do anticorpo antigliadina) gerava mais dano ao organismo, que passo a passo ia se autodestruindo, literalmente, ao produzir os anticorpos antiendomisio e antitransglutaminase, que atacam diretamente as estruturas presentes no intestino (e podem afetar outros órgãos, como acontece na ataxia do glúten, na qual os anticorpos antitransglutaminase atacam estruturas cerebrais).

Chamar a DC e outras DRG de “intolerância” leva a uma grande confusão e faz com que as pessoas minimizem a gravidade do problema e não se cuidem corretamente. Não são raros aqueles que já chegam dizendo “eu SÓ tenho intolerância ao glúten, e não preciso de tantos cuidados com a dieta”, pois pensam que é uma condição semelhante à intolerância a lactose (IL), por exemplo e é aí que a coisa complica e os riscos aumentam. Na DC já se sabe que se a dieta não é feita corretamente, há um risco muito maior da doença evoluir para a forma refratária (que necessita não só da dieta como também de medicamentos imunosupressores), do surgimento de outras doenças autoimunes como Diabetes tipo I, Tireoidite de Hashimoto, Lupus, Artrite, etc e câncer de intestino. Já dentre os riscos da alergia ao trigo, o mais grave e que pode levar à morte em questão de minutos é a anafilaxia. E como ainda não se sabe quais os riscos associados a SGNC, os pesquisadores recomendam que se tenha o mesmo cuidado que com a DC.

Na IL há uma intolerância do organismo a esse carboidrato (a lactose) porque a produção da enzima (lactase) necessária a sua digestão está sendo insuficiente. Com isso, a lactose não é digerida e fica na luz intestinal, onde é fermentada por bactérias, gerando gases, desconforto e (nem sempre), diarréia. Mas passado o mal estar, e desde que não se volte a consumir lactose, as coisas voltam a um certo grau de normalidade (não vou entrar aqui em detalhes a respeito das alterações na microbiota ou flora intestinal – isso fica pra outro post) e o mal estar passa.

Lactose e lactase

Mas quando estamos falando de uma proteína complexa como o glúten (que de fato, não é bem digerida por NINGUÉM), a intolerância ocorre num nivel muito maior de complexidade, pois trata-de se intolerância IMUNOLÓGICA. Ou seja, aqui é o sistema imune (nosso sistema de defesa) que dá o alarme após detectar que há algo errado e é ele mesmo que parte com tudo pra cima do “inimigo” ( glúten). Na IL, o sistema imune nem tem ciência do que está acontecendo e por isso, os sintomas e suas consequencias, apesar de bem desagradáveis, em geral não costumam ser graves (a não ser quando a diarreia chega ao ponto de causar desidratação, por exemplo).

Já nas Desordens Relacionadas ao Glúten (DRG), principalmente na DC, se o sistema imune é chamado, as reações serão graves e imprevisíveis. Mal comparando, seria como se tentássemos matar um mosquito usando uma granada… obviamente, numa situação hipótetica dessas, o mosquisto até seria morto, mas tudo a sua volta seria destruído (e provavelmente quem detonou a granada, também!). E é bem assim que as coisas funcionam em nosso corpo… se temos DC e ingerimos glúten, nosso corpo tenta “matar o mosquito” (o glúten) usando uma granada e é aí que a coisa complica pro nosso lado, pois nosso intestino vai sendo destruído junto (os anticorpos antitransglutaminase, que pedimos pra dosar no sangue, são os marcadores da granada que foi detonada).

Coeliac_Disease
Essa figura demonstra como as lesões intestinais progridem, desde o início do processo inflamatório (1) até a completa atrofia da mucosa (4)

Mesmo nas “intolerâncias” mediadas por IgG, que algumas pessoas consideram mais leves, há reações imunológicas, que não podem, nem devem ser menosprezadas! Quando estes exames positivam, significa que está ocorrendo um aumento de permeabilidade no intestino e que proteinas alimentares não digeridas estão entrando em contato com o sangue e com o sistema imune, logo, o mesmo reage produzindo anticorpos, avisando que já detectou o “invasor” e estão tentando destruí-lo. Nesse caso, sem o resultado da biópsia duodenal, não há como saber se está ocorrendo lesões no intestino e muitas vezes, os anticorpos positivam antes que tais lesões ocorram… se excluimos o glúten nesse momento, podemos prevenir o surgimento de tais lesões.

A Sensibilidade ao Glúten Não Celíaca (SGNC) muitas vezes também é chamada de “intolerância ao glúten” e aqui, definir se é ou se não é fica um pouco mais complicado, pois as evidenciacis científicas mostram que pode ser o glúten o agente causal dos sintomas (e da positivação de anticorpos) na SGNC, mas também outras proteínas existentes no trigo e em outros cereais (como as proteínas inibidoras da alfa amilase e da tripsina), ou mesmo os frutanos (um tipo de fibra) presentes nos cereais (e em outros alimentos). Aqui, se pudessemos ter certeza absoluta (coisa praticamente impossível até o momento) de que os frutanos do trigo estão por trás dos sintomas, aí sim, poderíamos falar em intolerância (pensando no exemplo da IL), pois como fibras são carboidratos e como o trato gastrointestinal humano não produz enzimas capazes de digeri-las, logo estamos diante de uma situação semelhante a que ocorre na Intolerancia a lactose: ausencia de uma enzima, dificuldade em digerir um carboidrato e sintomas decorrentes disso tudo.

Entretanto, muitas vezes os sintomas não costumam ser um bom parâmetro para avaliar a extensão das lesões (voltando a questão da produção de autoanticorpos)… é só lembrar que existe a DC ASSINTOMÁTICA, com as mesmas lesões (ou até mais graves) que a DC sintomática…

Na IL, a ingestão de pequenas doses de lactose (como as que estão presentes num comprimido, por exemplo), não causam reação na maior parte das pessoas (geralmente os sintomas percebidos estão relacionados ao medicamento em si e não a lactose do comprimido, que é usada apenas para “dar peso”). Já nas DRG não existe a possibilidade de ingerir “só um pouquinho”! Achar que “só um poquinho não me fará mal porque SÓ tenho intolerância” é uma grande ilusão que a longo prazo só trará problemas!

Então, minha gente, não caiam no conto da intolerância!!! E sempre que algum profissional de saúde falar em “intolerância ao glúten”, na realidade ele está se referindo a “INTOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA AO GLÚTEN”!!!