Duodenite Crônica Inespecífica

A Doença Celíaca, como já expliquei nesse post, nesse, nesse, nesse e nesse, é uma condição autoimune, na qual ocorre produção de auto-anticorpos e inflamação e atrofia da superfície absortiva intestinal. Para confirmar ou descartar o diagnóstico desca condição, é necessário fazer os testes sorológicos (dosagem das imunoglobulinas IgA total e IgA antitransglutaminase) e uma endoscopia com biópsia de duodeno, para avaliar o grau de comprometimento da mucosa. Entretanto, muitas pessoas apresentam sintomas relacionados a ingestão do glúten, mas ainda não apresentam atrofia da mucosa (seja porque a DC ainda está no início, seja porque possuem sensibilidade ao glúten não celiaca ou por outro motivo), ou justamente por saberem que o glúten é o causador dos seus sintomas, decidiram exclui-lo da alimentação antes de fazer os exames, o que invariavelmente acaba dificultando o diagnóstico.

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Muita gente (lá no grupo Viva sem Glúten, do FB) pergunta sobre a “duodenite crônica inespecífica” que as vezes vem descrita no laudo da endoscopia. Vamos então tentar “traduzir” essa informação, pra facilitar:

Coeliac_Disease
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1) Duodeno é a primeira parte do intestino delgado, que vem logo depois do estômago. É nessa região onde aparecem as lesões da DC e é nesta mesma região que a biópsia precisa ser feita. “Ite” significa inflamação. Logo, duodeno + ite = duodenite ou inflamação do duodeno;

2) Crônica – algo que não começou agora, que já vem acontecendo há algum tempo (tempo esse que pode ser diferente de uma pessoa para outra). Logo, duodenite crônica – inflamação no duodeno que já vem acontecendo há algum tempo;

3) Inespecífica – algo que não tem especificidade, que não é exclusivo de uma única condição. Assim, duodenite crônica inespecífica significa, “inflamação no duodeno, que já vem acontecendo há algum tempo, mas que não foi possível ter certeza da causa”.

Ou seja, esse resultado pode significar DC (bem no início ou após exclusão de glúten), mas também pode estar associado a outras cusas (como giardíase, alergia alimentar, etc), que precisam ser pesquisadas pelo médico, com outros exames, ou mesmo com base nos sintomas relatados.

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PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DOENÇA CELÍACA – MINISTÉRIO DA SAÚDE

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

PORTARIA MS/SAS Nº 307, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 18 set. 2009. Seção I, p. 79-81

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando que a Doença Celíaca apresenta um caráter crônico, identifica-se pela intolerância permanente ao glúten e provoca lesões na mucosa do intestino delgado, gerando uma redução na absorção dos nutrientes ingeridos;

Considerando a necessidade de se estabelecer parâmetros sobre a Doença Celíaca no Brasil e de diretrizes nacionais para a identificação, diagnóstico e acompanhamento dos doentes celíacos;

Considerando as sugestões apresentadas à Consulta Pública SAS/MS nº. 8, de 29 de julho de 2008;

Considerando a necessidade de se atualizar o diagnóstico da Doença Celíaca e reorientar a codificação desses procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);

Considerando as propostas do Grupo de Trabalho da Doença Celíaca do Conselho Nacional de Saúde;

Considerando o parecer do Departamento de Ciência e Tecnologia, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE/MS; e

Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção Especializada – Coordenação – Geral da Média e Alta Complexidade, resolve:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca.

Parágrafo único. O Protocolo, objeto deste Artigo, que contem o conceito geral da Doença Celíaca, critérios de inclusão, critérios de diagnóstico, tratamento e prognóstico e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º Excluir, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde – SUS, o procedimento 02.02.03.049-0 – Pesquisa de Anticorpos Antigliadina (Glúten) IGG IGM e IGA.

Art. 3º Incluir, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, procedimento descrito a seguir:

Art. 4º Definir que, identificado o anticorpo de que trata o Art. 3º desta Portaria, o examinado deverá ser eencaminhado para confirmação diagnóstica, orientação e acompanhamento.

Parágrafo único. Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede, estabelecer os fluxos e definir os serviços de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria para o atendimento dos doentes celíacos em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a partir da competência setembro/2009.

ALBERTO BELTRAME

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DOENÇA CELÍACA

1. Introdução
A Doença Celíaca (DC) é autoimune (1), causada pela intolerância permanente ao glúten – principal fração protéica presente no trigo, centeio, cevada e aveia – e que se expressa por enteropatia mediada por linfócitos T, em indivíduos geneticamente predispostos.

Estudos de prevalência da DC têm demonstrado que esta doença é mais frequente do que anteriormente se acreditava (2-15), e que continua sendo subestimada. A falta de informação sobre a DC e a dificuldade para o diagnóstico prejudicam a adesão ao tratamento e limitam as possibilidades de melhora do quadro clínico. Outra particularidade é o fato de a DC ser predominante entre os indivíduos faiodérmicos, embora existam relatos de sua ocorrência em indivíduos melanodérmicos. Estudos revelam que o problema atinge pessoas de todas as idades, mas compromete principalmente crianças de seis meses a cinco anos. Também foi notada uma frequência maior entre mulheres, na proporção de duas mulheres para cada homem. O caráter hereditário desta doença torna imprescindível que parentes de primeiro grau de celíacos submetam-se ao teste para sua detecção.

Três formas de apresentação clínica da DC são reconhecidas, quais sejam: clássica ou típica, não clássica ou atípica, e assintomática ou silenciosa (16,17):

I Forma Clássica: caracterizada pela presença de diarréia crônica, em geral acompanhada de distensão abdominal e perda de peso. O paciente também pode apresentar diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, alteração de humor (irritabilidade ou apatia), vômitos e anemia. Esta forma clínica pode ter evolução grave, conhecida como crise celíaca, que ocorre quando há retardo no diagnóstico e tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e o segundo anos de vida, e frequentemente desencadeada por infecção. Esta complicação potencialmente fatal se caracteriza pela presença de diarréia com desidratação hipotônica grave, distensão abdominal por hipopotassemia e desnutrição grave, além de outras manifestações como hemorragia e tetania.

II Forma Atípica: caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomático, em que as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes deste grupo podem apresentar manifestações isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro por via oral, anemia por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refratária ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas – depressão, autismo, esquizofrenia -, úlcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, edema de aparição abrupta após infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa.

III Forma Silenciosa: caracterizada por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clínicas. Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC como, por exemplo, parentes de primeiro grau de pacientes com DC, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas últimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para esta doença.

Deve-se mencionar a dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso e que se relaciona também com a intolerância permanente ao glúten.

2. Classificação CID 10
K90.0 Doença Celíaca

3. Critérios de inclusão
Serão incluídos neste Protocolo:

I Indivíduos que apresentem sintomas ou sinais das formas clássica e atípica de DC;

II Indivíduos de risco, entre os quais a prevalência de DC é esperada como consideravelmente maior do que a população geral: parentes de primeiro grau (pais e irmãos) de pacientes com DC (18-21); indivíduos com anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro oral (22), com redução da densidade mineral óssea (23-24), com atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente (25-26); indivíduos com doenças autoimunes, como diabetes melito insulinodependente (27), tireoidite autoimune (28), deficiência seletiva de IgA (29), Síndrome de Sjögren (30), colestase autoimune (31), miocardite autoimune (32); indivíduos com síndrome de Down (33), com síndrome de Turner (34), com síndrome de Williams (34), com infertilidade (35), com história de aborto espontâneo (36) ou com dermatite herpetiforme (37).

4. Diagnóstico
Para o diagnóstico definitivo da DC é imprescindível a realização de endoscopia digestiva alta, com biópsia de intestino delgado, devendo-se obter pelo menos 4 fragmentos da porção mais distal do duodeno, pelo menos segunda ou terceira porção, para exame histopatológico do material biopsiado, exame este considerado o padrão-ouro no diagnóstico da doença (34).

Os marcadores sorológicos são úteis para identificar os indivíduos que deverão submeter-se à biópsia de intestino delgado, especialmente aqueles com ausência de sintomas gastrointestinais, doenças associadas à DC e parentes de primeiro grau assintomáticos. Os marcadores sorológicos também são úteis para acompanhamento do paciente celíaco, como, por exemplo, para detectar transgressão à dieta. São três os principais testes sorológicos para a detecção da intolerância ao glúten: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio e anticorpo antitransglutaminase.

Com relação ao anticorpo antigliadina, descrito por Haeney et al., em 1978, determinado pela técnica de ELISA, deve-se mencionar que a especificidade do anticorpo da classe IgA (71% a 97% nos adultos e 92% a 97% nas crianças) é maior do que da classe IgG (50%), e que a sensibilidade é extremamente variável em ambas as classes (38,39).

O anticorpo antiendomísio da classe IgA, descrito por Chorzelski et al, em 1984, é baseado na técnica de imunofluorescência indireta. Apresenta alta sensibilidade (entre 88% e 100% nas crianças e entre 87% a 89% no adulto), sendo baixa em crianças menores de dois anos, e sua especificidade também é alta (91% a 100% nas crianças e 99% nos adultos) (38,39). No entanto, é um teste que depende da experiência do examinador, de menor custo/benefício e
técnica mais trabalhosa do que a de ELISA (40).
Com relação ao anticorpo antitransglutaminase da classe IgA, descrito por Dieterich et al., em 1997, obtido pelo método de ELISA, o seu teste é de elevada sensibilidade (92% a 100% em crianças e adultos) e alta especificidade (91% a 100%) (38).

Em resumo, há superioridade do anticorpo antiendomísio e do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase recombinante humana IgA, em relação ao antigliadina. Considerando a maior facilidade da dosagem do anticorpo antitransglutaminase, aliado À elevadas sensibilidade e especificidade na população pediátrica e adulta, este é o teste sorológico de escolha para avaliação inicial dos indivíduos com suspeita de intolerância ao glúten (40).

Deve-se destacar que a deficiência de imunoglobulina A é responsável por resultados falsos negativos dos testes sorológicos antiendomísio e antitransglutaminase da classe IgA. Por este motivo, indica-se como testes diagnósticos iniciais da DC a dosagem sérica simultânea do anticorpo antitransglutaminase da classe IgA e da imunoglobulina A.

Deve-se enfatizar que, até o momento, os marcadores sorológicos para DC não substituem o exame histopatológico do intestino delgado, que continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de DC. Os testes sorológicos serão considerados testes diagnósticos iniciais, que identificam os indivíduos a serem encaminhados para a biópsia duodenal. No entanto, deve-se considerar que há indicação de biópsia para indivíduos com sintomas ou sinais de DC, mas com marcadores sorológicos negativos, principalmente se integram grupo de risco.

Em relação à biópsia de intestino delgado, para que a interpretação histológica do fragmento seja fidedigna, é fundamental o intercâmbio entre o médico endoscopista e o médico responsável direto pelo doente – de preferência médico experiente em Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica – com o médico patologista. A orientação do fragmento de biópsia pelo endoscopista e a inclusão correta deste material em parafina pelo histotecnologista são de extrema importância para a avaliação anátomo-patológica dos fragmentos biopsiados.

O papel do médico endoscopista no diagnóstico da doença pela biópsia de intestino delgado é fundamental e a execução da técnica deve ser impecável. Após a retirada de cada fragmento da segunda ou terceira porção do duodeno – ou porções ainda mais distais do intestino delgado que o endoscópio consiga atingir. Deve haver cuidado com a manipulação dos fragmentos de intestino delgado que, por ser amostra muito delicada, facilmente está sujeita a se desintegrar e impossibilitar a análise histológica. Além disso, é imprescindível que cada fragmento de biópsia seja colocado, separadamente, em papel de filtro, com o correto posicionamento, num total de 4 (quatro) fragmentos em seus respectivos papéis de filtro dentro de um frasco contendo formol.

A lesão clássica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e aumento de mitoses, epitélio superficial cubóide, com vacuolizações, borda estriada borrada, aumento do número de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos. Marsh, em 1992, demonstrou haver sequência da progressão da lesão da mucosa de intestino delgado na DC: estágio 0 (padrão pré-infiltrativo), com fragmento sem
alterações histológicas e, portanto, considerado normal; estágio I (padrão infiltrativo), em que a arquitetura da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado dos linfócitos intra-epiteliais (LIE); estágio II (lesão hiperplásica), caracterizado por alargamento das criptas e aumento do número de LIE; estágio III (padrão destrutivo), em que há presença de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e aumento do número de LIE; e estágio IV (padrão hipoplásico), caracterizado por atrofia total com hipoplasia críptica, considerada forma possivelmente irreversível. Nos últimos anos, alguns autores têm tentado aperfeiçoar este critério, tanto no que diz respeito à valorização do grau de atrofia vilositária (41), quanto em padronizar o número de linfócitos intraepiteliais considerados aumentados (41-44).

É necessário comentar que a alteração de mucosa intestinal do tipo Marsh III, que se caracteriza pela presença de atrofia vilositária, demonstra evidência de associação de DC (43,44), embora não seja lesão patognomônica desta doença.

A primeira padronização do diagnóstico da DC foi proposta pela Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica em 1969 (45). Este critério recomendava a primeira biópsia diagnóstica, a seguir dois anos de dieta sem glúten e biópsia de controle; caso esta fosse normal, seria necessário o desencadeamento com dieta com glúten por três meses ou até o aparecimento de sintomas, e a 3ª biópsia que, se mostrasse alterações compatíveis com a DC, a comprovaria definitivamente. Caso não houvesse alteração nesta última biópsia, o paciente deveria permanecer em observação por vários anos, pois poderia tratar-se de erro diagnóstico ou retardo na resposta histológica.

Em 1990, após a introdução dos testes sorológicos e melhor experiência com a doença, a mesma Sociedade modificou estes critérios, dispensando a provocação e a 3ª biópsia na maioria dos pacientes (46). Exceções a isso seriam quando o diagnóstico fosse estabelecido antes dos dois anos de idade ou quando houvesse dúvida com relação ao diagnóstico inicial como, por exemplo, falta evidente de resposta clínica à dieta sem glúten, não realização de biópsia inicial ou quando esta biópsia foi inadequada ou não típica da DC (46).

5. Fluxo para o Diagnóstico da Doença Celíaca

Na evidência de sintomas ou sinais das formas clássicas e atípicas da DC e para indivíduos de risco solicitar, simultaneamente, a dosagem do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA).

Se ambas as dosagens mostrarem-se normais, o acometimento do indivíduo pela DC é pouco provável no momento. Entretanto, na forte suspeita de DC, encaminhar o paciente para serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria para melhor avaliação quanto à realização de biópsia de intestino delgado. Em se tratando de indivíduo com parente de primeiro grau acometido de DC, ou com diagnóstico de doença autoimune ou doença não autoimune relacionada à DC, repetir dosagem do TTG no futuro.

Se a dosagem do anticorpo antitransglutaminase (TTG) for anormal, o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria com vistas à realização de biópsia de intestino delgado.

Se a dosagem do anticorpo antitransglutaminase (TTG) for normal, mas a dosagem de imunoglobulina A (IgA) estiver alterada, deve ser considerada a possibilidade de falso negativo pela presença de imunodeficiência primária, e o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria com vistas à realização de biópsia de intestino delgado.

Caso o exame histopatológico seja positivo para lesão clássica da mucosa intestinal da DC, confirma-se o diagnóstico desta doença.

Por último, para a situação de perfil diagnóstico TTG anormal, IgA normal e biópsia de intestino delgado negativa, o indivíduo não tem DC e o resultado da dosagem de TTG deve ser considerado falso positivo. Contudo, o exame histopatológico deve ser revisto e, se realmente for negativo, ou seja, se estiver ausente a lesão clássica da mucosa do intestino delgado, considerar o achado endoscópico como lesão em mosaico (acometimento em patchy) e indicar nova biópsia intestinal com a obtenção de múltiplos fragmentos. Se, novamente, o padrão histológico não for de DC, a existência desta doença é pouco provável.

(clique) – FLUXOGRAMA – DOENÇA CELÍACA

6. Tratamento e Prognóstico

O tratamento da DC consiste na dieta sem glúten, devendo-se, portanto, excluir da alimentação alimentos que contenham trigo, centeio, cevada e aveia, por toda a vida (47).

Com a instituição de dieta totalmente56 sem glúten, há normalização da mucosa intestinal, assim como das manifestações clínicas. Porém, no caso de diagnóstico tardio, pode haver alteração da permeabilidade da membrana intestinal por longo período de tempo e a absorção de macromoléculas poderá desencadear quadro de hipersensibilidade alimentar, resultando em manifestações alérgicas (48). Esse quadro deve ser considerado, quando o indivíduo não responde adequadamente à dieta sem glúten e apresenta negatividade nos exames sorológicos para DC.

É necessário destacar que as deficiências nutricionais decorrentes da má-absorção dos macro e micronutrientes, por exemplo, deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio, devem ser diagnosticadas e tratadas. Assim, deve-se atentar para a necessidade de terapêutica medicamentosa adequada para correção dessas deficiências.

O dano nas vilosidades da mucosa intestinal pode ocasionar deficiência na produção das dissacaridases, na dependência do grau de seu acometimento. Por isso, deve-se verificar a intolerância temporária à lactose e sacarose, que se reverte com a normalização das vilosidades (49).

Há relatos de uma série de manifestações não malignas associadas à DC, como, por exemplo, osteoporose, esterilidade, distúrbios neurológicos e psiquiátricos (50). Dentre as doenças malignas, são relatadas associações com o adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma e carcinoma de esôfago e faringe (51). O risco dessas manifestações está associado com a inobservância à dieta isenta de glúten e com o diagnóstico tardio, como nos sintomas neurológicos (52).

Portanto, justifica-se a prescrição de dieta totalmente isenta de glúten, por toda a vida a todos os indivíduos com DC, independentemente das manifestações clínicas. A adoção da dieta isenta de glúten deve ser rigorosa, pois transgressões sucessivas a ela poderão desencadear um estado de refratariedade ao tratamento (49).

A dieta imposta é restrita, difícil e permanente, ocasionando alterações na rotina dos indivíduos e de sua família, lembrando-se que, devido ao caráter familiar da desordem, aproximadamente 10% dos parentes dos celíacos podem apresentar a mesma doença (53).

Também enfatiza-se a necessidade da atenção multidisciplinar e multiprofissional aos indivíduos com DC, pois, além dos cuidados médicos, eles podem precisar de atendimento por profissionais de nutrição, psicologia e serviço social de forma individualizada e coletiva (53, 54).

7. Regulação, Controle e Avaliação

A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação, que incluem, entre outras, a manutenção atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), o monitoramento da produção dos procedimentos (por exemplo, frequência apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos) e, como verificação do atendimento, os resultados do teste de detecção e o resultado da biópsia duodenal e as consultas de acompanhamento. Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e observância da regulação do acesso assistencial, a compatibilidade da cobrança com os serviços executados, a abrangência e a integralidade assistenciais, e o grau de satisfação dos doentes.

Fluxograma DC_protocolo clinico

8. Referências Bibliográficas:

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41 – Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185-94.

42 – Wahab PJ, Meijer JW, Mulder CJ. Histologic follow-up of people with celiac disease on a gluten-free diet: slow and incomplete recovery. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63.

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53 – Fragoso Arbelo, Trini; Díaz Lorenzo, Tamara; Pérez Ramos, Elvira; Milán Pavón, Rebeca; Luaces Fragoso, Ernesto. Importancia de los aspectos psicosociales en la enfermedad celíaca / Importance of psychosocial aspects in celiac disease. Rev. cuba. med. gen. integr;18(3), mayo-jun. 2002.

54 – Santos, S.V.; Fagulha, T. Síndrome nefrótica e doença celíaca na infância: perspectiva da criança sobre a relação que os outros estabelecem com ela. Psicologia, saúde e doenças – ano/vol II, No- 2, pags. 27-41, Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde, Lisboa, 2001.

Essa portaria foi Republicada em 26 de maio de 2010, para correção no texto do capítulo 5 .

Obs: transcrição do texto originalmente publicado no site da Fenacelbra: http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/protocolo-clinico-sus/

Não sou celíaca(o), mas …

Saiba que as pessoas que começam as frases assim, tem grandes chances de serem celíacas ou ao menos sensíveis ao glúten!

Por que? Você só consome glúten esporadicamente ou mesmo frequentemente e sente um ou mais dos sintomas abaixo? Aproveite e anote quais e quantos você sente:

( ) Dor abdominal (dor na barriga)

( ) Diarréia

( ) Constipação (prisão de ventre)

( ) Gases

( ) Distensão abdominal (barriga inchada)

( ) Náuseas (enjoos) / vômitos

( ) Aftas frequentes

( ) Edema (inchaço)

( ) Deficiências nutricionais – anemia, osteopenia, deficiência de B12, etc

( ) Dores musculares / articulares

( ) Cansaço frequente

( ) Queda de cabelo

( ) Irritabilidade

( ) Depressão

( ) Dificuldade para engravidar / abortos de repetição

( ) Problemas tireoidianos (hiper ou hipotireoidismo)

( ) Alguma doença autoimune (ex: Hashimoto, Lupus, Arttrite Reumatóride, Sd de Sjogren, Diabetes tipo I, Vitiligo, etc)

( ) Psoríase

( ) Alterações no esmalte dentário (manchas / desgaste)

( ) Aumento das transaminases (enzimas do fígado: TGO e/ou TGP)

( ) Sindrome do intestino irritável

( ) Doença Inflamatória intestinal

( ) Possui algum parente celíaco (pai, mãe, irmãos, filhos)

 

Anotou? Então, está na hora de pensar em procurar um médico e fazer os exames para confirmar/ descartar Doença Celíaca e SGNC (sensibilidade ao glúten não celíaca), pois existem grandes chances do glúten estar por trás destes problemas!

Obs: Essa lista baseia-se na infinidade de sinais e sintomas relatados na literatura científica nacional e internacional, como os publcados aqui, e baseia-se na lista original, utilizada, na Argentina e apresentada aqui no Brasil, pelo Dr. Eduardo Cueto-Rua, durante o III COINE (realizado em 2014, no Rio de Janeiro):

Celiared

Glúten: uma modinha de apenas 10 mil anos

No dia 23/05/2015, o jornal Estado de Minas publicou uma matéria da jornalista Anna Marina intitulada “A Bola da Vez é o Glúten“. Trata-se de um típico caso de alguém que precisa escrever algo, mas que não tem a menor noção do assunto, e sabe-se lá porque, nem procurou dar “um Google” antes. Eu, na condição de celíaca-nutricionista-educadora em saúde, me senti profundamente incomodada com a forma desrespeitosa com que jornalista escreveu sobre o tema. Concordo que ela tem todo o direito de achar que algumas pessoas talvez estejam deixando de consumir glúten por modismo e também concordo com o direito dela não saber nada sobre o assunto. Mas o que não posso concordar é com a quantidade de absurdos que foram escritos em algumas linhas… absurdos estes que podem custar a vida de muita gente, caso alguns desavisados tenham acreditado no que leram. Assim, como o meu compromisso é com a minha consciência e com o meu papel de educadora, resolvi transcrever aqui no blog a minha réplica a referida matéria, que por sinal, até o presente momento, não obteve nenhuma resposta. E olha que tentei os mais diversos canais de comunicação… e-mail, mensagem via FB e até telefone! Mas enfim… já me conformei com a falta de atenção por parte do jornal. Então, resolvi aproveitar a ocasião e transformar o que foi um grande aborrecimento, em mais uma bandeira levantada em prol da causa Celíaca. Escrevi o texto me baseando na resposta da amiga e orientadora Flávia Anastácio de Paula, que dividiu o texto da jornalista de forma a deixar nosso trabalho de Educação Celíaca mais didático.

“Boa noite Anna Marina,

Primeiramente gostaria de parabenizá-la pelo seu texto publicado no dia 23 de maio de 2015 no jornal Estado de Minas, intitulado “A bola da vez é o glúten”! A senhora está de parabéns por ter conseguido a proeza de atrair muita gente para a nossa causa, por ter conseguido fazer com muitas pessoas, de todo o país começassem a se mobilizar para expressar seu descontentamento contra a desinformação que pode matar. Isso mesmo… glúten mata!
Mas explico melhor abaixo, analisando cada trecho do seu texto:

“COMO DIZ A VOZ DO POVO, “O QUE ABUNDA PREJUDICA”. “NINGUÉM MAIS AGUENTA OUVIR FALAR EM GLÚTEN”.
Acho ótimo que ninguém aguente mais! Sinal de que estamos conseguindo um dos nossos objetivos! Realmente, o que todos nós com desordens relacionadas militamos é por alimentos sem glúten. Para tal vamos ficar não só falando, mas, trabalhando em conjunto com a sociedade civil organizada, os órgãos regulatórios, o Estado, e a indústria alimentícia. Apesar do nosso trabalho já ter vinte anos, estamos só começando. Todos vão ouvir falar de glúten. Todos PRECISAM OUVIR FALAR DE GLÚTEN!

“QUE DE REPENTE SE TRANSFORMOU NUMA GRANDE CAMPANHA NACIONAL”.
Sinceramente, eu gostaria muito que nossa campanha realmente fosse GRANDE, como você acha que é. Isso seria excelente! Mas ainda estamos apenas começando, apesar de algumas significativas e importantes conquistas! Em de 23 de dezembro de 1992 foi homologada a lei da rotulagem Lei Federal n° 8.543, que obriga a indústria a registrar “CONTEM GLUTEN” e foi homologada a LEI No 10.674, DE 16 DE MAIO DE 2003 que obriga a indústria a registrar no rótulo quando o produto é isento de glúten e de contaminação cruzada por glúten grafando “NÃO CONTÉM GLÚTEN”. Além dessas duas leis, em 2009, nós sociedade civil organizada conseguimos definir o Protocolo Clínico da Doença Celíaca que foi publicado pelo SUS. De toda forma: sim é uma campanha nacional pela rotulagem adequada.

“MAS NÃO VEJO O DIA EM QUE A PLACA “NÃO CONTÉM GLÚTEN” VAI APARECER ATÉ EM PÉ DE ALFACE”.

Nós celíacos também estamos ansiosos para que isso aconteça em todo o país, pois até água mineral tem esta informação em seu rótulo! Mas infelizmente muitos produtores ainda não se adequaram a legislação, e não rotulam corretamente seus produtos. Naturalmente, alface não deveria ter glúten. Entretanto, seria ingênuo da nossa parte em descartarmos a hipótese de que no processo de seleção, transporte, embalagem, distribuição e armazenamento as alfaces, cenouras, brócolis, bananas ou outros alimentos originariamente sem glúten, os mesmos estejam imunes de entrar em contato com farinha de trigo. Então, o que posso argumentar é: se na sua região ainda não estão etiquetando alfaces embaladas adequadamente tem algo errado e seria bom aproveitar e fazer uma denúncia a ANVISA, para que a lei seja cumprida, já que a senhora demonstrou preocupação quanto a esta questão.

PARA COROAR A ÊNFASE NUM COMPONENTE QUE ATÉ HÁ POUCO TEMPO ERA PRATICAMENTE DESCONHECIDO POR ESTAS BANDAS, CRIARAM O DIA DO CELÍACO (17 DE MAIO) PARA QUEM SOFRE DE INTOLERÂNCIA A ESSA PROTEÍNA.
Bom… aqui preciso fazer algumas considerações. Os cereais contendo glúten fazem parte da alimentação humana há cerca de 10 mil anos. Não sei quando a senhora começou a ouvir falar de glúten, mas penso que nesta ocasião ainda não era nascida. Para quem conhece História, 10 mil anos parece muita coisa, mas quando analisamos mais profundamente os registros das pesquisas arqueológicas, vemos que nossos primeiros ancestrais surgiram aqui por essas bandas, também conhecida como planeta Terra, há quase 7 milhões de anos e durante todo esse tempo não conheciam o glúten e por isso não adoeciam por causa de sua ingestão. Então, no fim das contas, acabo tendo de concordar que glúten é um item relativamente novo na alimentação humana. Sobre o dia do celíaco e sobre as campanhas que vem sendo realizadas, são todas necessárias para alertar sobre a gravidade das desordens relacionadas ao glúten (aproveito para sugerir a leitura do Consenso de Oslo, publicado em 2013, com as últimas recomendações sobre cada uma destas desordens e sobre o tratamento das mesmas). A doença celíaca é apenas uma dentre estas desordens, e ao contrário de sua crença, é uma doença autoimune, que afeta muito mais que a consistência das fezes… é uma doença que causa inflamação, atrofia e autodestruição da mucosa intestinal, local onde a maior parte dos nutrientes são absorvidos. Assim, um celíaco não tratado pode apresentar inúmeras deficiências nutricionais que podem se agravar a ponto de causa sua morte por desnutrição. Mas a celíaca também pode causar distúrbios neurológicos importantes, infertilidade, pode causar outras doenças autoimunes mais graves (já ouviu falar Lúpus ou artrite reumatoide, por exemplo?) e até mesmo câncer do trato gastrintestinal. Pois é… quem dera que fossemos apenas intolerantes! Mas a intolerância que eu vejo aqui, é das pessoas mal informadas em relação à nossa condição clínica…

FICO IMAGINANDO COMO É QUE FUNCIONA ESSE TIPO DE EXACERBAÇÃO, PORQUE GLÚTEN NÃO MATA NINGUÉM, NÃO É VENENO MORTAL”.
Já ouviu falar de um cara chamado Lucretius? Acho pouco provável, já que ele não tem conta no Instagram, nem no Twitter e nem tem perfil no Facebook. Mas também, isso não seria possível, pois faz muito tempo que ele morreu… viveu na época do império romano. Mas durante sua vida, uma de suas sábias frases dizia que “o que é remédio para uns, para outros é amargo veneno”. E ele nem devia saber o que era glúten! Mas sabia perfeitamente que algumas substancias aparentemente inócuas, como a comida, podia matar algumas pessoas. Pois é…. os alimentos contendo glúten podem saciar a fome de muita gente (como realmente o fizeram no Egito e em Roma, por exemplo), mas esses mesmos alimentos podem causar a nossa morte. E seria ótimo se fosse uma morte rápida e indolor, mas não é…. ele causa um longo processo de desnutrição, que vai minando nossas forças… pior ainda quando outras condições vem de brinde. E não, isso não começou há pouco tempo não! Também na época do Império Romano, há uns 2 mil anos atrás, um médico chamado Arataeus, que nem sabia o que era glúten, conseguiu descrever com riqueza de detalhes todo o quadro clínico que os celíacos mais graves apresentam e foi graças a ele que a Celíaca tem esse nome, pois em grego, koiliacos eram aqueles que “sofriam da barriga“. E os relatos deste médico já foram corroborados por escavações na região de Cosa, na Itália, onde encontraram corpos de pessoas que viveram na mesma época, apresentando todas as características descritas por ele…

NA REALIDADE ELE ESTÁ PRESENTE EM PROTEÍNAS DE TRIGO, CEVADA CENTEIO E OUTROS GRÃOS. MAS, EM COMPENSAÇÃO NÃO ESTÁ NO MILHO E EM SEUS DERIVADOS; FÉCULA DE BATATA, CARNES, PEIXES, AÇÚCAR, CACAU, GELATINAS E SORVETES. SAL, ÓLEO, AZEITES E MARGARINAS. ESSES ALIMENTOS E TODOS OS OUTROS FEITOS COM ELES, COMO BOLO DE FÉCULA DE BATATA POR EXEMPLO, PODEM SER CONSUMIDOS EM UMA DIETA SEM GLÚTEN
Na realidade, o glúten é uma proteína naturalmente presente nestes 3 grãos e por contaminação, na aveia. Não há glúten em nenhum outro grão, mas ele pode contaminar outros alimentos e torna-los impróprios ao nosso consumo. O glúten também é amplamente usado pela indústria alimentícia como agente espessante, como “melhorador” de farinha, como substituto da carne em produtos vegetarianos e até mesmo para aumentar a quantidade de condimentos, além de ser adicionado a caldos, molhos e feijão, para engrossa-los. Ele também pode estar presente no óleo, onde salgadinhos e empanados foram fritos, tornando uma mera batata frita, também imprópria ao nosso consumo. O glúten também é capaz de contaminar ambientes, superfícies e utensílios, reduzindo drasticamente nossas possibilidades de nos alimentarmos, inclusive dentro da nossa própria casa. Sim, e o glúten também está presente na colher de servir sorvete, aquela que encosta nas casquinhas de biscoito e depois vai para dentro de um baldinho cheio de água, enquanto o próximo cliente escolhe qual sabor vai querer… Ah! O glúten também pode estar dentro de um pote de manteiga ou margarina, previamente usado por alguém que comeu pão ou biscoito com glúten, E bolos de fécula de batata se tornam glutenados se forem batidos numa batedeira usada para bolos com farinha de trigo… e também, se o manipulador de alimentos não se lembrar de lavar as mãos após pegar em algo contendo glúten, ou após passar somente “um paninho” para limpar mesas e superfícies…

NÃO SEI A RAZÃO DESSE EXCESSO DE INFORMAÇÃO.
Você não sabe? Talvez eu possa ajudar e dizer que parte disso também é culpa minha, pois desde 2010 eu participo ativamente das ações realizadas pelas Acelbras e pela Fenacelbra, eu também produzo materiais educativos, dou aulas, palestras, distribuo panfletos e até artigo cientifico já ajudei a escrever! Justamente para que o “excesso” de informação ajude outras pessoas da mesma forma que eu fui muito ajudada por quem começou e vem dando continuidade a essa luta. Aos meus antecessores e atuais colegas de militância, eu agradeço muito, pois sabe Deus como eu poderia estar agora… talvez nem tivesse condições de responder à sua matéria. E sabe o que eu acho? A informação que a senhora considera excessiva, eu ainda considero muito pouca… muita gente ainda não teve acesso a elas (inclusive profissionais de saúde e jornalistas) e eu me envergonho por isso, pois talvez eu não esteja tão empenhada quanto imagino…

UMA VEZ QUE A DOENÇA CELÍACA SE APRESENTA PRINCIPALMENTE NO TRATO INTESTINAL.
Mais uma vez eu gostaria muito que isso fosse verdade. Uma diarreia é o menos dos nossos problemas… quem dera que fosse o único, mas como disse anteriormente, até o cérebro pode ficar seriamente comprometido por causa da celíaca. Ah! E nem todos os celíacos apresentam queixas intestinais. Alguns sequer apresentam sintomas! Mas seus intestinos podem estar tão ou mais comprometidos que os dos demais celíacos. As lesões são tão complexas que além de exames de sangue, é necessário fazer uma biópsia do intestino, para avaliar o grau e a extensão das mesmas.

É UMA ALERGIA FORTE, MAS COMO OUTRA QUALQUER.
Não é uma alergia. E não é como outra qualquer. Alergias também podem matar e matam mais depressa, porque matam por asfixia. Doença celíaca é doença autoimune… é o corpo se autodestruindo

APESAR DE TODA A PREOCUPAÇÃO ELA ATACA APENAS 1% DA POPULAÇÃO, O QUE É NADA.
NADA por que nem a senhora nem seus familiares fazem parte destes 1%, correto? Aliás, aposto que não fazem parte desses 1% porque nunca pesquisaram. Nunca fizeram exames. Mas sabia que vocês podem ser celíacos também? A celíaca só pode ser descartada após a realização de todos os exames. E mesmo que seja temporariamente descartada, ela pode se manifestar em qualquer fase da vida, principalmente após fases de maior estresse, seja ele mental ou físico… E caso a senhora queira ter certeza de que não está entre o “quase nada” da população, sugiro procurar um médico e fazer os exames… Prefiro até nem entrar no mérito da falta de empatia, da discriminação em relação a minorias e outras coisas que por si só, dariam muitas páginas…

MAS, COMO VIROU MODA.
Virou moda, não! Voltou à moda! Comer sem glúten foi moda por 7 milhões de anos. Comer glúten foi uma modinha de 10 mil anos pra cá (sugiro a leitura deste livro, deste artigo, destedeste e de todos estes). E sabe porque comer sem glúten voltou a moda? Porque as pessoas passaram a ouvir mais seus corpos, passaram a se preocupar mais com bem-estar e qualidade de vida e viram que essa modinha de comer glúten estava encurtando a vida…

ENTROU FIRME E FORTE NAS RECOMENDAÇÕES DE DIETAS DAS ACADEMIAS
Há muito que os estudos científicos mostram que o exercício físico é indispensável à saúde. Então pessoas que se exercitam, se preocupam com seu bem-estar e qualidade de vida.

PRINCIPALMENTE PORQUE SERIA O VILÃO DO CRESCIMENTO DO ABDOMEM.
Fato. Glúten aumenta absurdamente o abdome. Mas você sabe por que? Porque inflama e distende as alças intestinais, causa desconforto e uma dor insuportável! Mas também pode fazer tumores crescerem dentro do abdome…

dc_crianca_distensão abdominal
Imagem encontrada no google

 

ENTRETANTO É BOM LEMBRAR: NEM TODO OBESO TEM ESSA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR.
A obesidade é uma doença multifatorial. Tem obesos celíacos e obesos não celíacos.

NA REALIDADE A DIETA DE GLÚTEN EMAGRECE COMO QUALQUER OUTRO TIPO DE REGIME QUANDO A PESSOA DEIXA DE COMER FONTES DE CARBOIDRATOS COMO: PÃO, BOLO, DOCES…
Bom, aqui acho que houve um equívoco! O glúten é uma proteína e nem sempre ele está na companhia de carboidratos. Você já ouviu falar em seitan, produto muito consumido por vegetarianos? É glúten purinho! É PROTEÍNA. Ah! E antes que eu me esqueça… proteínas e carboidratos possuem as mesmas 4Kcal por grama!

A INGESTÃO MENOR DE CALORIAS VAI RESULTAR EM DECRÉSCIMOS NA BALANÇA. OU SEJA, DIMINUIR CALORIAS FAZ DIMINUIR QUILOS -E NÃO POR RETIRAR O GLÚTEN.
Depende! Pessoas com distúrbios tireoidianos, mesmo comendo pouco podem engordar… e pessoas que consomem muitas calorias, se forem muito ativas, podem ainda perder peso… Além disso, é comum que celíacos percam muito peso quando comem glúten e o recuperem após a exclusão deste item. Mas isso depende de muitos fatores…

VOCÊ PODERIA EMAGRECER DO MESMO JEITO SE RETIRASSE AÇÚCAR, GORDURAS, OU QUALQUER OUTRA SUBSTÂNCIA MUITO PRESENTE … EM COMIDA QUE TENDE A SER MAIS CALÓRICA, CLARO.
Você poderia emagrecer procurando a orientação especializada de um nutricionista e fazendo exercício orientado por um educador físico. Perder peso só com dieta é um dos piores negócios a se fazer… principalmente se for uma dieta restritiva e sem orientação

DIETAS SEM GLÚTEN SÃO MODISMO PURO, A MENOS QUE SEJA RECOMENDADA POR GASTROENTEROLOGISTA.
Bom… elas não são modismo. Elas são a diferença entre a vida e a morte de muita gente. Mas elas também podem ser uma opção, mesmo na ausência de qualquer problema com o glúten. Tanta gente por aí que resolve ser vegetariano, por exemplo. Tanta gente que abre mão da carne vermelha ou do álcool. Por que comer sem glúten não pode ser uma mera opção? As pessoas não têm mais direito de escolha? E o pior de tudo! Dietas são prescritas por NUTRICIONISTAS, os únicos profissionais legalmente habilitados para prescreve-las! O gastroenterologista é o responsável pelo diagnóstico, não pela dieta. E tem mais! Muitos celíacos são diagnosticados pelo dentista, pelo endocrinologista, pelo dermatologista, etc…

NOS ANOS 1960, O MÉDICO AMERICANO WILLIAN DAVIS, ESCREVEU O LIVRO “BARRIGA SEM TRIGO” QUE FOI PARAR DURANTE MESES E MESES NA LISTA DO NEW YORK TIMES. AMERICANO ADORA ESSE TIPO DE LEITURA, MAS NEM POR ISSO É O POVO MAIS MAGRO DA TERRA, MUITO PELO CONTRARIO?
Bom, americanos costumam dar muito mais valor à Ciência que nós, brasileiros, mesmo que tenham dificuldades em pôr em prática o que está nos estudos. E em relação aos estudos sobre a Celíaca e Desordens Relacionadas ao Glúten, nem há como comparar o avanço das pesquisas americanas… Ah! Quase ia me esquecendo de um “pequeno detalhe”! Dois grandes pesquisadores da Doença celíaca, em universidades americanas, já estiveram no Brasil (mais precisamente no Rio de Janeiro), para nos ensinar sobre o assunto:

Dr Alessio Fasano
Dr Alessio Fasano – II COINE (2013). Créditos da Imagem: Spanhol Design
Ciaran Kelly
Dr. Ciaran Kelly – III COINE (2014). Créditos da Imagem: Spanhol Design

UM DOS SINAIS DA INDISPOSIÇÃO AO GLÚTEN É A DIARRÉIA SEM FATORES APARENTES. QUANDO ELA SE TORNA CONSTANTE E SEVERA, É BOM CONSULTAR O MÉDICO PARA SEGUIR UMA DIETA CORRETA, QUE VAI REEDUCAR O INTESTINO.
A senhora sabia que muitos celíacos não têm diarreia? E sabia que muitos celíacos não apresentam sintomas? Acho que já falei sobre isso alguns parágrafos acima, mas não custa lembrar… A diarreia não precisa ser constante e nem severa para que a celíaca cause graves lesões internas. E como eu falei… não é o médico que tem que prescrever dieta. Isso é atribuição PRIVATIVA DO NUTRICIONISTA

SÓ QUE NÃO É PRECISO LEVAR O CONTROLE AO EXAGERO.
Depende do que a senhora considera exagero. É exagero não querer morrer? Querer ter saúde para concluir os estudos, para trabalhar, para ter filhos e vê-los crescer com saúde? Se isso for exagero, então eu me assumo exagerada de carteirinha!

PORQUE NEM SEMPRE É VERDADEIRA AQUELA INFORMAÇÃO NA CAIXA DE QUE Os PRODUTOS NÃO CONTEM GLÚTEN.
Quando isso acontece, a empresa pode ser denunciada à Anvisa e autuada.

MUITOS APROVEITAM APENAS A TENDÊNCIA DO MOMENTO. ESTÃO COLOCANDO ESSA INFORMAÇÃO ATÉ EM EMBALAGENS DE PAÇOQUINHA DE AMENDOIM.
Essa informação tem que estar presente até em rótulo de água mineral! É LEI. Simples assim. E é uma grande conquista nossa. Sabemos as dificuldades enfrentadas por celíacos que moram em países onde não há legislação semelhante.

Aproveito para sugerir as seguintes leituras:

Consenso de Oslo: http://gut.bmj.com/content/62/1/43.full.pdf+html

Protocolo clínico do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/…/sas/2009/prt0307_17_09_2009.html

Leis de rotulagem: http://www.fenacelbra.com.br/…/blog/cat…/leis_nivel_federal/

Doenças associadas à celíaca: http://www.fenacelbra.com.br/…/doencas-associadas-a-doenca…/

Atenciosamente,
Dra. Juliana Crucinsky – Celíaca, Nutricionista, e Consultora Técnica da Acelbra RJ.

Tireoidite de Hashimoto e glúten

A Tireoidite de Hashimoto (TH) ou tireoidite linfocítica crônica é uma doença auto imune, que se caracteriza pela infiltração de linfócitos (células de defesa) na tireoide, com a produção de anticorpos contra a tireoglobulina, contra as peroxidases, enzimas que fazem a conversão do T4 em T3 (forma ativa do hormônio tireoidiano) e contra o receptor do hormonio estimulante da tireoide (TSH).

O resultado disso é a destruição dessas estruturas, com inflamação crônica, aumento dos níveis de TSH, aumento da própria glândula e hipotireoidismo, que pode ser subclínico (os sintomas de hipotireoidismo estão presentes, há um pequeno aumento do TSH, mas não há ainda diminuição do T3 e T4). Assim, observa-se um aumento na taxa de anticorpos anti-tireoglobulina e/ou anti-tireoperoxidase, com aumento progressivo dos níveis de TSH e diminuição dos níveis dos hormônios tireoidianos.

Tireoide

Os fatores mais relacionados ao surgimento da TH são os fatores genéticos, como a predisposição para doenças auto imunes, estresse, exposição à radiação, à poluição ambiental e a metais pesados, como mercúrio e chumbo, uso de Interferon, ingestão de altas doses de IODO (presente no sal de cozinha, em medicações e em contrastes para exames), etc.

Em relação ao iodo aqui no Brasil todo o sal comercializado precisa ser iodado, por causa da legislação pra prevenir o bócio endêmico, causado pela deficiência de iodo. Se por um lado essa legislação ajudou e ainda ajuda a muitas pessoas que moram em locais distantes do litoral, por ouro complicou a vida de quem tem predisposição genética e tem acesso a um aporte maior de iodo, pois aumentou consideravelmente o numero de casos de TH!

A TH foi descrita em 1912 no Japão, pelo médico Hakaru Hashimoto, em quatro mulheres com bócio assintomático e infiltração linfocitária. É importante lembrar que no Japão, há um alto consumo de peixes e algas marinhas e consequentemente, de IODO.

A TH pode se manifestar em associação a outras doenças auto imunes, como a Diabetes tipo I, a Doença de Addison, o Lúpus Eritematoso Sistêmico, a Sindrome de Sjögren, o Vitiligo e muito frequentemente à Doença Celíaca (DC). Aliás, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapeuticas do SUS, recomenda que se pesquise DC nos pacientes com TH, e ANTES QUE O GLÚTEN SEJA EXLUIDO da alimentação!!! Por que? Nesse post, nesse, nesse e nesse explico melhor! Outra coisa importantíssima é que muitas pessoas possuem DC mas não apresentam os sintomas “clássicos” de diarreia e perda de peso. Isso é muito comum quando a DC está associada a outras doenças auto imunes.

A TH pode ser assintomática no início, mas a medida que o quadro de hipotireoidismo evolui, é comum o aparecimento de sintomas como: queda de cabelo, unhas frágeis, quebradiças e que desfolham, pele ressecada, prisão de ventre, maior sensibilidade ao frio, edema (inchaço) nas pernas e pés, cansaço frequente, fraqueza, ganho de peso sem motivo aparente/dificuldade para perder peso, raciocínio lento, depressão, e nas mulheres, anovulação e infertilidade.

Não há cura, já que estamos falando de uma doença autoimune, mas é possível tratar o quadro de hipotireoidismo, com reposição do hormônio (levotiroxina*) e com adequação da alimentação, e suplementação de nutrientes.

Uma alimentação com muitos produtos industrializados, cheios de aditivos químicos, corantes, conservantes, etc, aumenta o estresse na tireoide e a inflamação, piorando o quadro. Porém, felizmente muitos nutrientes são importantíssimos para a produção dos hormônios tireoidanos e para sua conversão na forma ativa, como o zinco, o magnésio e o selênio. Além disso, muitos compostos bioativos e vitaminas, presentes nos alimentos também exercem ação anti-inflamatória e protetora da tireoide.

Assim, com uma dieta livre de glúten, livre de produtos industrializados que aumentam inflamação, livre de de alimentos com substancias bociogênicas (que impedem a absorção da levotiroxina ou sua conversão na forma ativa) e bem equilibrada, devidamente elaborada e acompanhada por um NUTRICIONISTA, ajuda a minimizar (e até a acabar) os sintomas e aumentar a qualidade de vida das pessoas com TH.

*Aviso: este é um blog de NUTRIÇÃO. Não cabem aqui discussões sobre dosagem do medicamento e sobre outras possíveis alternativas à levotiroxina no tratamento do hipotireoidismo e da TH… essa parte eu deixo pros colegas médicos.

O Desafio do Gluten

De alguns anos pra cá a dieta sem glúten virou a queridinha da mídia e até das celebridades e muitas pessoas passaram a aderir a “nova dieta da moda”. E por que será que essa “moda” vem conquistando tantos adeptos e tem gerado tantos debates?

Eu acredito em algumas hipóteses:

1) As pessoas gostam de novidades (é normal gostar! Eu também gosto!)

2) Tudo que apela para a perda de peso desperta interesse… a obesidade já ganhou o status de epidemia em muitos países, inclusive no Brasil…

3) A exclusão do glúten, de fato faz com que muitas pessoas se sintam melhor. Essas pessoas acabam percebendo melhora na disposição, menos cansaço, menos dor de cabeça, melhora da função intestinal, de dores musculares e dores nas articulações, entre tantas outros sintomas.

Aí eu pergunto: se melhora, é porque antes não estava bem, correto? E por que não estava bem? 

De novo, penso em algumas hipóteses:

1) A preocupação com a alimentação, faz com que tenhamos uma alimentação mais saudável, como um todo, o que sempre é benéfico. Assim, ao ingerirmos mais alimentos saudáveis (por ex: frutas, legumes, verduras), ganhamos em saúde e disposição. 

2) Havia algum problema relacionado ao glúten e a pessoa não sabia, seja porque jamais associou os sintomas, porque nunca pesquisou (com exames) ou mesmo por nunca ter ouvido falar nas desordens relacionadas ao glúten (que não, não são um problema exclusivo da modernidade! Há estudos, como o realizado em Cosa, na Itália, que demonstram isso: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20631553 )

Muita gente começa a fazer a dieta por conta própria, sem realizar exames antes, sem investigar se de fato possui algum problema associado ao glúten e quando procura um profissional de saúde, já está há meses sem consumir glúten, ou consumindo-o muito de vez em quando. E qual o problema disso?

Bom, deixar de consumir glúten, não traz grandes problemas a ninguém (a menos que a alimentação esteja tão restrita que a “variedade” esteja apenas na forma de consumi-lo: pão, bolo, macarrão, frango empanado, etc..) e nesses casos, o consumo eventual (numa festinha de família ou uma pizza com os amigos no fim do mês, p.ex) não traz nenhum problema.

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Mas para quem tem Doença Celíaca (já falamos dela aqui no blog), o consumo eventual (o famoso “só um pouquinho”) acaba trazendo sérias consequencias ao longo da vida, como o “despertar” de outras doenças autoimunes, bem mais complexas e de difícil tratamento, osteoporose, anemia, infertilidade e até mesmo linfoma intestinal. Por conta desses riscos, é necessário ter certeza se a pessoa em questão (aquela, que melhorou deixando o glúten e que passa mal quando come “só um pouquinho”, sabe?) e os exames para diagnóstico da DC são fundamentais. Geralmente é nesse momento em que o médico é procurado e os exames são solicitados e feitos. Mas aí já temos um outro problema! A exclusão do glúten (principalmente quando iniciada muito tempo antes da procura pelo diagnóstico) negativa os exames, ou seja, mesmo sendo celíaco, os resultados são negativos (o que chamamos falso negativos)!

Aí podem me dizer: tá, mas eu já sei que o glúten me faz mal.

Ok. Mas mesmo sabendo disso, você será capaz de resistir ao “só um pouquinho”? Conseguirá convencer a família e os amigos da seriedade do caso e da importância da colaboração de todos? Conseguirá cuidar da contaminação cruzada? Se for, isso é ótimo e podemos encerra a conversa por aqui. Mas se não for (ou se a família estiver achando seus cuidados “um exagero”), o diagnóstico é importante e para que o resultado dos exames seja confiável, será necessário encarar o desafio do glúten!

Literalmente é um desafio, porque depois de tanto tempo sem consumir glúten (e com o corpo trabalhando muito melhor que antes), retornar aos velhos hábitos é como tentar fazer uma Ferrari andar com uma gasolina de péssima qualidade (tá, não sou especialista em carros, mas até eu sei que trata-se de um “carrão”, que não pode ser “maltratado”). Durante o desafio, que não é fácil (aqui eu posso falar com conhecimento de causa, porque eu mesma não consegui faze-lo, pois passava horrivelmente mal), é necessário consumir glúten diariamente (alguns médicos recomendam a ingestão de 10g de gluten ao dia, ou o equivalente a 4 fatias de pão de forma), por pelo menos 8 semanas.

E qual é o objetivo do desafio? Causar lesão na mucosa intestinal e aumentar a contagem dos anticorpos (antitransglutaminase)!

Mas… para tudo! Como assim, causar lesão??? Se eu estou me sentindo tão bem? Qual a necessidade disso? Pois é… parece estranho e até mesmo um contra-senso, mas só assim, através dos exames que é possível para o médico fechar o diagnóstico.

A dica, então, é tentar fazer os exames o quanto antes, para evitar a negativação de tudo e para evitar o desafio do glúten. O médico deve solicitar os testes sorológicos (dosagem dos anticorpos IgA total, IgA antitransglutaminase) e a endoscopia com biópsia de duodeno para pesquisa de doença celíaca (duodeno é a primeira porção do intestino delgado, onde se localizam as lesões da doença celíaca) e também pesquisar alergia ao trigo e a outros cereais (dosagem das IgEs específicas para cada um)!

A Doença Celíaca

Hoje (o terceiro domingo de maio) é o Dia Internacional do Celíaco. 

Para muita gente, celíaco e Doença Celíaca, são termos que podem soar estranhos e até mesmo assustadores, estes termos vieram do grego, lingua na qual koiliacos é aquela pessoa que “sofre da barriga“. Quem primeiro percebeu (ou pelo menos, registrou por escrito, em grego, obviamente) que existiam pessoas que sofriam da barriga, foi um médico chamado Arataeus da Capadócia, por volta do ano 70 d.C. Arataeus percebeu que algumas pessoas queixavam-se de muitas dores na barriga, diarréia e apresentavam emagrecimento e fraqueza e acabavam morrendo por conta deste quadro. Muito tempo se passou, muitas pessoas provavelmente morreram da mesma doença e ninguém sabia como tratá-las.

Em 1888, outro médico, Dr. Samuel Gee, fazendo um eleitura dos estudos de Arataeus, chamou a mesma condição de Coelic Affection (ou afecção celíaca), mas ainda não sabia como tratá-la e em 1908, o Dr Christian Herter publicou um livro no qual falava sobre as crianças que apresentavam a tal afecção celíaca, e observou que elas toleravam melhor uma alimentação com mais gordura do que carboidratos. Assim, durante muitos anos, a doença também ficou conhecida como Doença de Gee-Herter, em homenagem a estes dois pesquisadores.

Em 1918, Sttil complementou o tratamento desta condição, chamando a atenção para a baixa tolerância à ingestão de pães. Em 1938, o Dr Sydney Haas, observou que quando as crianças celíacas se alimentavam de bananas (que também era uma importante fonte de carboidratos),  excluindo da dieta os pães, os biscoitos, as batatas e os cereais, elas melhoravam dos sintomas, demonstrando que a alimentação destes pacientes não precisava ser somente baseada em gorduras. E por muitos anos o tratamento da afecção baseou-se numa dieta quase que exclusivamente a base de bananas.

Foi somente durante a Segunda Guerra Mundial, que o Dr. Willhem Karel-Dicke, um pediatra holandês, percebeu que apesar da fome que muitas pessoas estavam passando, as crianças celíacas acabam melhorando dos seus sintomas, um verdadeiro contra-senso, já que na falta de comida, o esperado é que todos comecem a apresentar desnutrição e maior risco de adoecer! Terminando a guerra e o suprimento de trigo sendo reestabelecido, Dr Dicke percebeu a piora daquelas crianças que haviam melhorado e começou a investigar a relação do trigo e da aveia com a misteriosa afecção celíaca. A partir daí, ele publicou um trabalho, onde recomendava que a farinha de trigo e a aveia deveriam ser substituídas por farinha de milho ou de arroz.

Somente após a criação da técnica da endoscopia, que permitia ver (atraves de um tubo) o que havia dentro do intestino, é que foi possivel verificar que os celíacos apresentavam grande inflamação e alterações na mucosa intestinal. Em 1957 Dr.Crosby, com a ajuda de um engenheiro, Kugler, desenvolveu um pequeno aparelho que permitia extrair pequeninos pedaços da mucosa do intestino (procedimento que hoje conhecemos como biopsia) sem necessidade de operar o doente. E em 1959, Dr Fraser e sua equipe conseguiram separar as frações protéicas do trigo e demonstraram ser a gliadina a fração tóxica para os celíacos e a responsável pelo quadro clínico, e foi em 1962 que Rubin demonstrou que esta proteína estava por tras também das alterações da mucosa do intestino delgado destes pacientes.

A partir daí, novos estudos foram surgindo e em 1977, Dr. Hekkens determinou a estrutura da gliadina, a verdadeira responsável pela doença e na década seguinte, a equipe do Dr. Howell descobriu que a celíaca dependia da suscetibilidade genética para se manifestar. Foi também nos anos 1980, que a sensibilidade ao glúten foi descrita pela primeira vez, pelos gastroenterologistas Cooke e Cooper, que acabou ficando meio esquecida durante os 30 anos seguintes e foi somente após o Consenso de Oslo, em 2011 (numa conferencia que reuniou especialistas de todo o mundo – http://www.fenacelbra.com.br/acelbra_mg/arquivos/gut-2012.pdf), que esta condição foi efetivamente aceita pela comunidade científica e passou a fazer parte do grupo das Desordens Relacionada ao Glúten.

Em 2001, o Dr Alessio Fasano (http://www.massgeneral.org/children/doctors/doctor.aspx?id=19184) (que nos dias 29 e 30/05/2015 estará pela terceira vez no Brasil, falando sobre a Doença Celíaca para os profissionais de saúde, no COINE: http://www.exposemgluten.com.br/coine2015/) e sua equipe. descobriram mais um ponto importante nos mecanismos da Doença Celíaca: a zonulina. a zonulina é uma proteína, naturalmente produzida em nossos intestinos e que aumenta sua expressão quando estamos diante de infecções intestinais, para acelerar o contato dos agentes infecciosos com o sistema imune. Porém, o organismo dos celíacos parece não conseguir distinguir muito bem a gliadina (e outras prolaminas) de microrganismos e toda vez que o glúten aparece no intestino, a produção de zonulina aumenta, aumentando assim, a permeabilidade intestinal (em outra oportunidade falaremos a respeito disso).

Hoje, já sabemos que a Celíaca é uma condição crônica e autoimune, pois quando pessoas geneticamente predispostas ingerem glúten, o sistema imune, que existe para nossa proteção, “surta” e passa a atacar não só a gliadina, como também o próprio intestino delgado (o duodeno), causando inflamação e atrofia deste tecido. E como é no duodeno onde os nutrientes são absorvidos, se há inflamação e atrofia, a absorção (total ou parcial) fica prejudicada, agravando os sintomas.

Durante todos esses séculos, desde que a Celíaca foi “descoberta”, somente o quadro clássico chamava a atenção, pois a perda de peso, a fraqueza e a diarréia eram intensos e “gritantes” e somente as pessoas com este quadro, geralmente as crianças, eram diagnosticadas e tratadas. Mas, felizmente, já se sabe que a Celíaca pode se manifestar de muitas formas e com muitas caras e que nem todos apresentam diarréia e perda de peso. Como a inflamação intestinal pode prejudicar a absorção de muitos nutrientes, que exercem funções diferentes em nosso organismo, os sintomas vão estar associados também a estas deficiencias. Por exemplo, muitos celíacos queixam-se de inchaço (e relatam perda de peso – talvez por desincharem quando excluem o gluten) e este inchaço pode estar diretamente relacionado a má absorção de proteínas.

O Protocolo Clínico do SUS (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0307_17_09_2009.html), de 2009, já menciona os diversos tipos de manifestação da Celíaca, descritos a seguir:

  1. Forma Clássica: caracterizada pela presença de diarréia crônica, em geral acompanhada de distensão abdominal e perda de peso. O paciente também pode apresentar diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, alteração de humor (irritabilidade ou apatia), vômitos e anemia. Esta forma clínica pode ter evolução grave, conhecida como crise celíaca*, que ocorre quando há retardo no diagnóstico e tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e o segundo anos de vida, e frequentemente desencadeada por infecção. Esta complicação potencialmente fatal se caracteriza pela presença de diarréia com desidratação hipotônica grave, distensão abdominal por hipopotassemia e desnutrição grave, além de outras manifestações como hemorragia e tetania.
  2. Forma Atípica: caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomático, em que as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes deste grupo podem apresentar manifestações isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro por via oral, anemia por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refratária ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas -depressão, autismo, esquizofrenia -, úlcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, edema de aparição abrupta após infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa.
  3. Forma Silenciosa: caracterizada por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clínicas. Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC como, por exemplo, parentes de primeiro grau de pacientes com DC, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas últimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para esta doença.
  4. Dermatite Herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso e que se relaciona também com a intolerância permanente ao glúten.

* A Crise Celíaca também pode ser desencadeada durante o Desafio do glúten, quando é necessário re-introduzir o gluten na dieta, para a realização dos exames.

Este mesmo protocolo orienta também quais exames são necessários para o diagnóstico e diversas publicações enfatizam que é necessário estar consumindo glúten regularmente para que os resultados sejam confiáveis, já que um dos objeticos da dieta de exclusão de glúten é exatamente a negativação de todos os exames e a recuperação da mucosa intestinal!

  1. Dosagem dos anticorpos Iga totais
  2. Dosagem dos anticorpos Antitransglutaminase, IgA 
  3. Endoscopia digestiva, com biópsia de duodeno ( o médico que solicita o exame, deve especificar que o mesmo é para pesquisa de Doença Celíaca)

Confirmando a Celíaca, é necessário iniciar imediatamente a dieta totalmente livre de glúten, com a devida orientação de Nutricionsta, para que as substituições necessárias sejam feitas, para que as deficiencias nutricionais sejam avaliadas e devidamente corrigidas (neste link, é possível acessar a Cartilha com os 10 Passos para a ALimentação do Celíaco, que é uma orientação inicial, mas que de forma alguma pretende substituir o acompanhamento com um Nutricionista: http://www.riosemgluten.com/10_passos_celiacos_Juliana_Crucinsky.pdf)! E como as mudanças na alimentação, podederão afetar também a forma como toda a família se alimenta e a até mesmo a vida social do celíaco, é importante também buscar apoio psicológico especializado.

Mas contraditoriamente, a partir do momento em que descobrimos ter uma doença crônica e autoimune, descobrimos também a chave para nos mantermos verdadeiramente saudáveis e livres de complicações, como costuma dizer o Dr Eduardo Cueto-Rua (https://www.facebook.com/pages/Dr-Eduardo-Angel-Cueto-R%C3%BAa/1430700483862329?fref=ts), um incansável trabalhador em prol dos celíacos.

Quando nos conscientizamos do nosso papel como protagonistas dessa história, nos tornamos Pacientes Ativos e Responsáveis (http://www.riosemgluten.com/PAR_ACELBRA_Flavia_de_Paula.pdf)

Para mais informações sobre a celíaca, sugerimos uma busca nos seguintes sites:

Referencias Bibliográficas Consultadas:

  1. AURICCHIO S, TRONCONE R. History of coeliac disease. Eur J Pediatr. 1996; 155: 427-428.
  2. BERGE-HENEGOUWEN, G.P., MULDER, C.J.J. Pioneer in the gluten free diet: Willem-Karel Dicke 1905-1962, over 50 years of gluten free diet. Gut 1993; 34: 1473-1475.
  3. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 307, de 17 de setembro de 2009. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas da Doença Celíaca. Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2009/prt0307_17_09_2009.html
  4. Catassi, C. Where Is Celiac Disease Coming From and Why. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 40:279–282
  5. CUETO-RUA,E. A. Celiaquía, un modo de ser. 2ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Parábola Editorial, 2013.
  6. GUANDALINI, S. Historical Persperctive os Celiac Disease, in: Fasano A, Troncone R, Branski D. Frontiers in Celiac Disease. Karger, 2008.
  7. GUANDALINI S, DISCEPOLO V, NEWLAND C, et al. Celiac Disease. In: Fasano A. A Clinical guide to gluten-releted disorders. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2014.
  8. LOSOWSKY MS. A History os Coeliac Disease. Dig. Dis. 2008; 26: 112-120. Gut Online First, published on February 16, 2012 as 10.1136/gutjnl-2011-301346.
  9. PAULA, F.A., CRUCINSKY, J. BENATI, R. Fragilidades da atenção à saúde de pessoas celíacas no SUS: a perspectiva do usuário. Demetra; 2014; 9(Supl.1); 311-328. http://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/demetra/article/view/10499/9709#.VVjA5_lVikp
  10. SDEPANIAN VL, MORAIS MB DE, FAGUNDES-NETO U. Doença celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais.Arq Gastroenterol V. 36 – no. 4 – out/dez. 1999.

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