Low carb é a receita infalível para todos?

Atualmente um dos assuntos que mais se vê na blogosfera, Insta, Snap e tudo o mais é a dieta low carb/high fat. Pra mim, o pior é ver esse tema sendo falado e divulgado como se fosse realmente uma “dieta” e a salvação do mundo…

Primeiro, acho importante explicar que “low” em português, significa “baixo”, e “high“, significa “alto”, dois advérbios de intensidade, que apenas traduzem que a referida “dieta” possui pouco carboidrato e muita gordura. Tá, ok. Mas quanto é muito e quanto é pouco? Qual o referencial? O ponto de partida? Tenho visto um número “cabalístico” de 50g de carbo nas dieta “low carb” e 20g de nas “very low carb“. Sendo assim, significa dizer que 60 g de carbo já seria muito? E 100g um exagero? Mas para quem? Em que contexto? Com quais objetivos?

 

Se fosse tudo tão simples como andam dizendo por aí, e os carbos e a insulina esse veneno todo, então bora rasgar tudo o que já foi publicado contrário a dietas low carb, bora rasgar tudo o que fale de individualidade bioquímica e bora rasgar o diploma de milhares de bons Nutricionistas que conseguem ótimos resultados sem chegar a certos extremismos “internetanos”, né não?

NÃO!!! Vem comigo que no caminho eu explico!

É fato que reduzir a quantidade de carboidratos da alimentação reduz os níveis circulantes de insulina, de síntese de gordura e ajuda na perda de peso. Mas vocês sabiam que se o carboidrato que tá em excesso é simplesmente trocado por proteína, essa proteína também pode aumentar a insulina e “virar gordura”? E você sabia que mesmo cortando carboidrato e mantendo baixos níveis de insulina é possível engordar? Pois é… mas quase ninguém te conta essas coisas, né?… mas felizmente nos contaram numa disciplina chamada bioquímica, lá no inicio do curso de Nutrição… e ainda bem que existem blogs sérios por aí, como o do Sérgio Veloso, com posts sérios, que me poupam de escrever demais (além do que já escrevo) e poupam meus leitores de “ouvir” minha ladainha… rsrsrs

Aliás, todo excesso, seja ele de carbo, de proteína, de gordura ou até mesmo de água é prejudicial… Ok, mas como saber onde estão os excessos? Não é só cortar carboidrato e aumentar gordura e proteína que tá tudo certo? Bom seria se assim fosse e com todas as pessoas… o mundo estaria salvo da obesidade e da chatice dos nutricionistas (que seriam totalmente desnecessários). O excesso começa quando a ingestão ultrapassa os limites de queima de cada indivíduo (pensando na questão de ganho e perda de peso)… e estes limites sofrem influência de muitos fatores: sexo, idade, peso atual, altura, quantidade de massa muscular, nível de atividade física, horas de sono, atividades diárias, nível de estresse, doenças associadas, e fatores genéticos! Ou seja, para ao menos estimar o que seria excessivo para uma pessoa, precisamos avaliar todos esses fatores antes… e o que é muito pra um, pode ser muito pouco para outros…

O fato de dizermos que o EXCESSO de carboidratos é prejudicial, não dignifica dizer que todo e qualquer carboidrato fará mal! Da mesma forma que não podemos colocar todos os carboidratos e forma como são consumidos no mesmo bolo (perdoem o trocadilho). Uma coisa é consumir algo contendo grande quantidade de farinhas refinadas e açúcar (sacarose, aquele açúcar que todo mundo evita)… outra coisa é consumir frutas e tubérculos (sim, batatas, aipim, inhame). Mas também não adianta trocar o bolo feito com farinha e açúcar por outro cheio de maltodextrina, só porque na embalagem ta dizendo que é sem adição de açúcar! É sem adição do açúcar chamado sacarose, mas maltodextrina é um tipo de açúcar!

A desculpa de evitar alimentos com alto índice glicêmico (IG) também precisa ser revista… muita gente anda evitando comer cenoura (por exemplo), porque leu em algum lugar que seu IG era alto. E aí eu pergunto: você só vai comer cenoura? Vai para um rodízio de cenoura? Ou vai comer cenoura (até que coma uma unidade inteira, que pesa cerca de 100-120g e possui aí menos de 7g de carboidrato e 30 Calorias ou Kcal)  junto com outros alimentos, como uma salada de folhas (cheia de fibras), um pedaço de carne (com proteínas e gorduras), que no fim das contas, diminuem o índice glicemico da refeição?

E qual o motivo de fugir desesperado dos tubérculos? Em 100g de batata inglesa (a “pior”, segundo alguns “especialistas” – sob o ponto de vista do índice glicêmico) temos 12g de carboidratos e apenas 52 Calorias . Muito? Segundo a tabela TACO, tem bem menos que a queridinha batata doce, que nas mesmas 100g tem 18,2 g de carboidrato e 77 Calorias! Tá achando muito? Bom… em 100g ou 4 fatias de de pão de aveia (escolhi aveia pra ninguém dizer que eu tenho implicância com o trigo e to falando mal dele…rsrsrs), temos 59,6g de carbo e 343 Kcal e macarrão instantâneo (que eu sei que vocês não comem) temos aí 62,4g de carboidrato e…436 Kcal!!!

Aí eu pergunto: dá mesmo pra dizer que numa dieta low carb não pode entrar nenhum tubérculo? É… se for nessas low carbs que andam praticando por aí, que limitam o consumo de carbo em 20 (VINTE) GRAMAS ao dia, realmente não dá. Mas por favor, me expliquem QUAL A NECESSIDADE DISSO (devo ter faltado a essa aula, só pode!)??? A meu ver, 20g só pode ser algum numero cabalístico ou numero da sorte de alguém, porque a literatura cientifica não sustenta esses radicalismos por muito tempo para a perda de peso. Pode até ajudar realmente a perder peso na balança (boa parte sendo água e massa muscular e não exatamente gordura, principalmente nos primeiros dias), mas a longo prazo, a recuperação do peso se mostra maior que em pessoas que fizeram uma restrição moderada, como bem explicado aqui nesse outro post, também do Sérgio.

De toda forma, não estou dizendo que as pessoas precisam sair dessa restrição toda de carboidrato pra se jogarem num rodízio de massas… mas acho muito importante lembrar que não existe uma “receita de bolo” que sirva igualmente a todas as pessoas. Enquanto realmente alguns indivíduos parecem se beneficiar de níveis reduzidos de carboidratos (porque em sua individualidade bioquímica metabolizam melhor as proteínas e as gorduras), existem outros que necessitam de uma dose maior de carboidratos e neste segundo grupo, está boa parte de nós mulheres, que em função das flutuações hormonais atreladas ao nosso ciclo menstrual, temos alguns momentos de menor produção de serotonina. Se a serotonina está baixa, consequentemente a melatonina também está e o cortisol encontra-se mais alto. Uma das maneiras que o corpo tem de equilibrar essa bagunça, é fazendo com que nossa vontade de comer doce aumente. Mas não é necessário que ninguém se afunde numa caixa de bombom pra reduzir cortisol (até porque aí teremos outros desequilíbrios, envolvendo insulina, hipoglicemias reativas e tudo o mais, que acabam por gerar compulsão em algumas pessoas e mal estar em muitas outras). Mas podemos facilmente equilibrar cortisol, serotonina e melatonina aumentando a quantidade de carboidratos, com a inclusão de frutas (outras, além de abacate, coco e berries) e hortaliças (lembram da cenoura e das batatas?).

E isso porque nem falei ainda sobre a quantidade de vitaminas e antioxidantes que os vegetais possuem.. e antes que alguém diga que batata “é só amido”, já vou avisando que ela é fonte de antioxidantes como luteína (um carotenóide, “primo” do betacaroteno) e zeanxatina, com importante função protetora da visão…

E ainda tem mais! Sério!

Restrições radicais de carboidratos “estressam” a glândula tireoide e diminuem a taxa metabólica basal. Conquência disso? Menor perda de peso, e maior facilidade de recuperar o peso perdido… Pessoas com hipotireoidismo também não deveriam fazer cortes radicais de carboidratos, porque isso atrapalha ainda mais a função tireoidiana e a longo prazo, favorece o ganho de peso.

Quando se pensa em perda de peso, e principalmente em não recuperar o peso perdido, é importante evitar certos radicalismos e promessas de perda rápida e pensar a longo prazo. Ao se praticar restrições grandes de carboidrato, a cada “jacada” (coisa que eu particularmente detesto e já expliquei aqui no blog o porque), o impacto de muito carboidrato de uma só vez é grande… e as pessoas invariavelmente se sentem mal, inchadas, com dor de cabeça, com problemas digestivos e com ganho de peso/dificuldade para continuar perdendo.

Aí eu pergunto novamente: QUAL A NECESSIDADE DISSO?

Não seria mais coerente buscar a orientação de um profissional e fazer uma dieta individualizada, equilibrada, elaborada a partir da analise de todos os fatores que já mencionei? As chances de dar errado seriam muito menores e as chances de sucesso, muito maiores!

Dormindo com o inimigo – celíacos vivendo em casas “glutenadas”

Quando há um celíaco diagnosticado na família, muitas pessoas se perguntam se precisam tirar o glúten de dentro de casa e “privar” os demais familiares de comer pão francês (ou qualquer outro alimento com glúten)…

O medo dessa “privação” me parece ser muito maior que o medo de causar algum dano ao celíaco que mora na mesma casa. Mesmo que não seja a intenção, colocar a preocupação dos que vão se “privar” acima da segurança do celíaco, soa como desamor, desrespeito e (por que não?)… crueldade! Parece forte, não é?

E é mesmo! E não, eu não estou sendo exagerada!

O glúten forma uma “cola” invisível sobre as superfícies (maçanetas, torneiras, porta da geladeira, telefones, controle-remoto, etc), sobre as louças e fica entranhado na esponja para lavagem da louça … e isso gera preocupação e estresse nos celíacos que precisam redobrar os cuidados dentro de casa, pois está em contato permanente com focos de contaminação!

Essa sensação constante de medo e insegurança, acaba afetando tanto a saúde física quanto mental dos celíacos. Contaminações constantes podem causar os mesmos prejuízos que a ingestão voluntária de glúten, como inflamação na mucosa intestinal, má absorção de nutrientes, feridas em quem tem dermatite herpetiforme, aftas, dores de cabeça, dores nas articulações, mal estar, diarreia, náuseas, vômitos, etc, além dos efeitos do estresse, ansiedade, depressão (seja pela sensação de insegurança, seja por sentir-se menos amado, desrespeitado e desprotegido ou seja por causa das deficiências nutricionais e por causa da inflamação crônica) que tem um impacto negativo muito grande na saúde e na qualidade de vida.

dor de barriga

Celíacos nesse tipo de ambiente precisam ter cuidado redobrado com a lavagem das mãos, e com a higienização de tudo, e ainda assim acabam se contaminando. Isso me lembra muito a época em que trabalhava em hospital, ambiente que reúne a maior concentração de bactérias causadoras de doenças, resistentes a maior parte dos antibióticos conhecidos (as famosas “superbactérias”). Invariavelmente, eu sempre me deparava com pacientes contaminados com tais bactérias, que elas colocados em “isolamento de contato”, para evitar que nós, profissionais de saúde, transportássemos as ditas cujas para outros pacientes mais debilitados. Era um estresse constante (e ainda é pra quem trabalha nesse tipo de ambiente), mesmo eu sabendo que dificilmente tais bactérias me causariam algum dano imediato, a responsabilidade e o medo de prejudicar a saúde de outras pessoas me fazia viver sob vigilância constante. Eu lavava tanto as mãos e passava tanto álcool que elas viviam ressecadas. E isso porque apesar de tudo, ainda haviam (alguns poucos) antibióticos capazes de mata-las

Agora, imagina só uma substância que nem ser vivo é (portanto, não pode ser morto) e que é capaz de lentamente acabar com a saúde e com a qualidade de vida de alguém que você ama e (supostamente) deveria cuidar? Imagina se essa pessoa ainda é uma criança, que ainda não sabe que precisa lavar constantemente as mãos (e que se bobear nem alcança a pia do banheiro para lavar as mãos sozinha!), que engatinha ou brinca sentada no chão, que divide os brinquedos com os irmãos (comedores de glúten), que leva as mãozinhas e os brinquedos sujos à boca… quantas situações de risco! Quantas formas de adoecer desnecessárias! O mundo fora de casa já um lugar hostil demais…porque o ambiente de casa, que deveria ser acolhedor, oferecer proteção e segurança precisa ser inseguro e também hostil porque algumas pessoas não sabem (ou não querem) abrir mão de alguns alimentos? E nem digo abrir mão pra sempre, como é o nosso caso! Abrir mão apenas dentro de casa, porque no mundo em que vivemos, é possível ingerir glúten o tempo todo, das mais diversas formas! Por que tem que ser DENTRO  de casa? Contaminando e adoecendo o celíaco? Ensinando desde cedo o que é a falta de respeito, o desamor, e o egoísmo? Me perdoem se estou sendo muito dura, mas é assim que eu enxergo as coisas…

Quando falamos de doença celíaca e de alergia ao trigo, não basta apenas não comer os alimentos que contem trigo/glúten! Os cuidados vão muito além e não se trata de frescura, como muitos insistem em falar. Trata-se de risco REAL!!! Risco que pode adoecer e levar muitas pessoas à morte, sem necessidade!

Mas que tal a família aproveitar o diagnóstico do celíaco ou do alérgico (ou mesmo do sensível ao glúten) para conhecer outros sabores, outros alimentos, outra forma de se relacionar com a comida? Felizmente vivemos num país em que há uma imensidão de alimentos naturalmente isentos de glúten e que podem compor as refeições (saudáveis) de toda a família! Por que focar no “bendito” (só que não) pão francês, que nem é tão nutritivo assim? Que tal ensinar na prática aos pequenos o que é solidariedade? Sim, porque abrir mão de um pão (mesmo que apenas no café da manhã em casa, por exemplo) porque o irmão não pode comer, é um exercício e tanto de solidariedade, de compaixão e ade amor ao próximo! É uma forma de demonstrar amor e cuidado. Já o contrário, o não querer se privar de nada só porque há um celíaco/alérgico dentro de casa, é a demonstração máxima de individualismo e egoísmo… e que infelizmente ainda acontece muito por aí…

Criar crianças celíacas em ambientes glutenados é mostrar desde cedo que o mundo é cruel, hostil e perigoso. É mostrar que, se nem dentro do lar não há segurança e proteção, em nenhum lugar haverá! É mostrar que se nem a própria família se importa, mais ninguém se importará! E eu aposto que não é nada disso que uma família amorosa pretende ensinar às suas crianças…

Para isso, é importante que haja aceitação da condição celíaca por toda a família, para que a própria criança / adolescente se aceite e aprenda a conviver com sua característica. Até porque, a celíaca é uma condição genética, assim como a cor da pele, dos olhos ou dos cabelos. Pais que possuem olhos escuros, podem ter filhos de olhos claros, se possuírem o gene para olho claro, e isso seria uma anomalia? Não, é apenas uma característica. Com a celíaca também é assim. A diferença é que na celíaca, houve o disparo de uma doença pelo contato constante com o inimigo, o glúten. Sem glúten, não há doença! Aliás, como estamos falando de uma característica genética, é possível que os outros membros da família não desenvolvam a doença, mas há grandes chances que possuam a genética celíaca e não há nenhuma garantia que a doença não vá se manifestar em outro momento, inclusive na velhice.

E por falar em genética celíaca, outra coisa que merece ser mencionada é que infelizmente muitas mães se sentem culpadas por terem “transmitido” a condição celíaca a seus filhos e sofrem com esse pensamento. Isso quando o pai ou outros membros da família não reforçam tal pensamento / culpa! Bem triste tal situação! Mas o que eu gostaria muito de chamar a atenção é que em genética, não há culpa! Há apenas a transmissão de características inerentes às famílias e quando há um celíaco diagnosticado, podem ter certeza de que por trás dele há toda uma família celíaca! Tanto o pai quanto a mãe, assim como avós e bisavós, paternos e maternos, podem ter a genética compatível com a celíaca e isso não é motivo para sentimento de culpa ou julgamentos, da mesma forma que a transmissão de genes referentes a cor da pele, cabelo, olhos ou mesmo a transmissão de genes que favorecem o surgimento de outras doenças, como diabetes ou câncer, também não são! Muitos familiares de um celíaco, inclusive podem ter morrido por complicações de uma DC não diagnosticada, sem que tenham tido a chance de receber o tratamento adequado e os parentes próximos deveriam aproveitar e fazer seus exames, para saber se também não são celíacos e prevenirem complicações desnecessárias, como osteoporose, anemia, e até mesmo câncer de intestino.

Aliás, outra coisa que merece destaque, é que muitos familiares que fizeram seus exames e respiraram aliviados ao saber que não são celíacos, devem repeti-los de tempos em tempos, já que a doença celíaca pode se manifestar em qualquer idade, a qualquer momento e sem aviso prévio. E antes que alguém diga que isso é “praga” que eu to rogando (rsrsrsrs), já vou avisando que isso é GENÉTICA, pois se a condição celíaca está presente (ou seja, genes incompatíveis com o glúten), a doença (causada pelo consumo de glúten) pode aparecer a qualquer hora…

 

Infertilidade x Doença Celíaca

A relação entre glúten/DC e infertilidade é uma dúvida recorrente nos grupos de celíacos, e realmente doença celíaca (DC) TEM que ser investigada em mulheres com dificuldade para engravidar ou que engravidam, mas mas não conseguem levar a gestação adiante.

Infelizmente a DC é pouco lembrada nos consultórios de ginecologia, apesar de ser uma causa tratável de infertilidade. O triste é que esse “esquecimento” dos profissionais tem um alto custo (emocional, principalmente, mas também financeiro, por conta dos muitos tratamentos para engravidar) para as mulheres que desejam ter um bebê.

É sempre importante lembrar que a DC nem sempre aparece com sintomas típicos (diarreia e perda de peso) e seus sintomas (dor de cabeça, desconforto abdominal, inchaço, aftas, queda de cabelo, cansaço, anemia, depressão, irritabilidade, intestino preso, etc) se confundem facilmente com muitas outras condições clínicas e pode vir associada a outras doenças autoimunes como Tireoidite de Hashimoto, Diabetes Tipo I, etc.

A DC pode causar infertilidade de várias maneiras e vou tentar explica-las:

Deficiências nutricionais – a DC causa má absorção, portanto, celíacos estão em risco de deficiências nutricionais diversas. Para que um bebê se desenvolva no útero materno, são necessários diversos nutrientes: proteínas, gorduras, carboidratos, vitaminas e minerais e para isso, as necessidades nutricionais da gestante aumentam. Com a má absorção, fica inviável pro corpo manter todas as suas funções e ainda dar conta de um bebê em desenvolvimento. Então, a natureza, sabiamente, para preservar a mãe, impede a gestação. Em outros casos, o embrião pode apresentar má formações graves por causa do deficit nutricional  e mais uma vez, a natureza entra em ação e não deixa a gestação prosseguir. A deficiência de nutrientes também pode afetar os homens celíacos e dificultar a gestação da parceira! Os espermatozóides dependem de diversos nutrientes para serem capazes de fecundar o óvulo e sem nutrientes, a coisa complica…

  1. A DC é uma doença autoimune, logo, significa que o glúten estimula a autodestruição do nosso corpo, através da produção dos autoanticorpos (o antitransglutaminase e o antiendomísio). A transglutaminase é uma enzima que está presente em todo o corpo e o endomísio é uma estrutura que recobre a camada muscular dos tecidos… os anticorpos que produzimos contra essas estruturas podem atacar o embrião em formação e a placenta, impedindo que a gestação evolua. Mesmo em celíacas diagnosticadas e que fazem a dieta, é importante lembrar que contaminações frequentes e o consumo voluntário de glúten também são prejudiciais!
  2. Outro ponto importante é que em função do ataque autoimune à mucosa do intestino, o corpo todo fica sob o efeito da inflamação e do excesso de radicais livres produzidos. Na tentativa de neutralizar esses efeitos, o deficit nutricional aumenta, pois é como tentar apagar um incêndio de grandes proporções usando um copo… a água (os nutrientes) acaba e o incendio continua lá…
  3. Há ainda as celíacas que também apresentam disfunção tireoidiana. O hipotireoidismo.  é uma causa conhecida de dificuldade para engravidar e de riscos à saúde do bebê, principalmente sob o aspecto neurológico e cognitivo (casos graves de hipotireoidismo não tratado podem causar cretinismo, uma condição em que o bebê nasce com retardo no desenvolvimento cerebral)

Infelizmente não são poucos os relatos de mulheres que tentaram engravidar durante anos e que acabaram entrando na menopausa (muitas vezes precocemente) sem terem conseguido ter um bebê, justamente porque não saberem da DC e por não terem tido a oportunidade de se tratarem. Esse é um dos motivos que me preocupam quando alguma paciente se queixa da dificuldade de engravidar, pois a celíaca pode estar ali, mesmo sem sintomas típicos.

Mas a NOTÍCIA BOA (!!!) é que a DC diagnosticada e tratada (dieta sem glúten e sem contaminação) não impede a gestação e nem a torna mais arriscada ou complicada. Com uma alimentação saudável e variada e com o tratamento correto das deficiências nutricionais (reposição dos nutrientes em falta), sem esquecer de cuidar do intestino e da suplementação com probióticos é possível gerar bebês saudáveis e ter uma gestação tranquila!

Bebe e cegonha
Imagem da internet

Mas NÃO EXCLUA O GLÚTEN ANTES DE FAZER EXAMES PARA DIAGNOSTICAR A DC!!! Se você está tentando ou planejando engravidar, converse com seu médico e peça para que ele inclua os exames (a dosagem do anticorpo antitransglutaminase no sangue e a endoscopia com biopsia de 6 a 8 fragmentos do duodeno) na listagem de exames pre-natais e não deixe de procurar um Nutricionista para garantir uma alimentação saudável durante toda a gestação e depois, durante a fase de amamentação!

Bebe amamentado
Imagem da internet

 

 

Eu já cortei o glúten da minha alimentação. Por que preciso de Nutricionista?

Essa é uma dúvida muito recorrente entre celíacos, sensíveis ao glúten e alérgicos ao trigo. Como a dieta livre de glúten é o único tratamento reconhecido pela comunidade científica e realmente eficaz nessas condições, é comum que as pessoas acreditem que a exclusão pura e simples dos alimentos fontes de glúten seja capaz de resolver todos os seus problemas…

Só que não…

Esse material que elaborei para a Fenacelbra, mostra que a exclusão de glúten é apenas o primeiro passo na caminhada em busca de mais saúde e qualidade de vida! http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/blog/2013/03/23/cartilha-10-passos-para-a-alimentacao-do-celiaco/

Infelizmente a maior parte dos diagnósticos tem sido feita tardiamente, geralmente após anos de “peregrinação”. Quanto mais tarde o diagnóstico e quanto mais tarde o início da exclusão de glúten (e da implantação de cuidados em relação a contaminação cruzada), mais lenta tende a ser a melhora no quadro clínico. Tal fato se agrava se a alimentação antes do diagnóstico era cheia de alimentos industrializados (processados e ultraprocessados), altamente calórica, cheia de aditivos químicos, sal, açúcar e gordura, porem muito pobre em nutrientes e muito pior fica, se na exclusão de glúten só lembramos dos substitutos a base de farinhas sem glúten e esquecemos da “comida de verdade”!

As Desordens Relacionadas ao Glúten (DRG) e principalmente a Doença Celíaca (DC) causam inflamação (no caso da DC, há inflamação e atrofia da mucosa intestinal, onde os nutrientes são absorvidos) e má absorção de diversos nutrientes. Quanto mais tempo de deficiência nutricional, e quanto mais graves estas deficiências, mais lenta será a recuperação e ainda assim, para que ocorra uma recuperação completa, muitas vezes é necessário, além da dieta, a suplementação de micronutrientes (vitaminas e minerais), de aminoácidos (como glutamina e/ou arginina) e de probióticos.

As deficiências nutricionais podem causar diversos tipos de anemia (dependendo do nutriente mais prejudicado – ferro ou vitamina B12 ou ácido fólico), cãibras, dores musculares, fadiga, alterações no paladar, queda da imunidade contra vírus e bactérias, prejuízos na cicatrização de feridas, infertilidade, alterações na função tireoidiana, dificuldade de concentração, diminuição da memória e até mesmo alterações neurológicas mais sérias.

O Nutricionista, é o profissional certo para avaliar essas deficiências nutricionais, seja através de exames laboratoriais, seja atraves da avaliação de sinais e sintomas (já que algumas não aparecem em exames de sangue, ou quando aparecem é porque o nível de deficiência está bem crítico) e através da análise dos hábitos alimentares. A partir daí é possível traçar estratégias para reverter tais deficiencias e prevenir que elas retornem no futuro.

funcionais.jpg
Imagem encontrada na internet

Através da alimentação / suplementação também é possível acelerar a recuperação da mucosa intestinal dos celíacos, diminuindo o risco da persistência das deficiências e diminuindo também o risco de surgirem hipersensibilidades alimentares decorrentes das alterações na permeabilidade intestinal, sempre presente na DC.

Caso as DRG venham acompanhadas de outras alergias/hipersensibilidades alimentares (alergia ao leite de vaca ou a soja ou a outros grãos, por exemplo) ou intolerâncias (intolerância a lactose ou aos Fodmaps, por exemplo), o Nutricionista também é o profissional certo para adequar o planejamento alimentar e indicar suplementação, se for necessário.

Sem falar aqueles que ainda ganham peso excessivo ou aumentam muito o acumulo de gordura abdominal após a exclusão do glúten. estas pessoas, além de possivelmente continuarem com as deficiências nutricionais, estão mais sujeitas à síndrome metabólica, com alterações na pressão arterial, resistência insulina, diabetes tipo 2, esteatose hepática, etc…

Mas é importante alertar sobre a necessidade de continuidade do tratamento! Numa única consulta é impossível fazer todas as adequações necessárias e mesmo que seja possível, é necessário acompanhar a evolução (e a melhora) de cada parâmetro avaliado e da melhora do paciente como um todo!

 

Por que nossas crianças estão se tornando obesas?

Pela primeira vez na História estamos vendo uma geração que provavelmente viverá menos que seus pais e avós. Tal fato se deve à obesidade e as complicações metabólicas decorrentes da mesma.

E por que nossas crianças estão se tornando obesas e cada vez mais cedo? De quem é a culpa? E o que fazer para evitar essa “catástrofe nutricional”?

Bom, primeiramente é importante falar que não há “culpa”. Culpa é um sentimento ruim e na maioria das vezes o próprio obeso sente-se culpado por estar acima do peso, por não conseguir deixar de comer, por não fazer exercicio, etc e a própria sociedade “gordofbica” (ou lipofóbica) na qual vivemos, estimula esse sentimento. De um lado temos um culto à magreza e ao fitness e de outro, toda uma sorte de produtos alimentícios altamente calóricos propagandeados a todo instante em todos os meios de comunicação, principalmente direcionados às crianças.

Como encontrar um equilíbrio? Como ser mais saudável e manter um peso adequado?

Antes de mais nada, também acho importante explicar que peso “adequado” do ponto de vista da saúde nem sempre é a mesma coisa que “peso adequado” segundo os padrões vigentes, ditados pela TV, pela indústria da moda e do fitness. Segundo a Organização Mundial de Saúde, peso adequado seria aquele dentro de uma faixa de IMC (ìndice de Massa Corporal) entre 18,5 a 24,9 (para crianças o parametro é um pouco diferente, pois o IMC é comparado com a idade, já que as crianças estão em fase de crescimento). O IMC é obtido a partir do peso (em Kg) divido pela altura (em cm) ao quadrado (ou pela altura multiplicada por ela mesma). Assim, se o resultado estiver entre 18,5 e 24,9, dizemos que a pessoa está com um peso saudável. Se estiver abaixo de 18,5 (como muitas modelos costumam estar), temos um quadro de magreza ou melhor dizendo, de desnutrição, que pode chegar a níveis extremos. Quando temos um IMC entre 25 a 29,9, já estamos na faixa de sobrepeso, que pode evoluir para a obesidade, quando o IMC atinge 30.

Voltemos a obesidade e suas causas…

A obesidade é uma doença crônica (sim, uma vez obeso, as chances de voltar a se-lo mesmo após o emagrecimento, são grandes) e multifatorial, ou seja, não adianta tentarmos achar um único culpado, porque de fato não há!

Sempre que há uma oferta maior de energia disponivel (na forma de alimento), nosso corpo (progamado lá no periodo Paleolítico, onde achar comida não era nada fácil, pra estocar tudo o que fosse possível e para diminuir o ritmo quando não havia comida) estoca energia na forma de gordura. Da mesma forma que sempre que falta comida (seja porque estamos diante de uma situação real de fome, seja por causa de dietas muitos restritivas, como as tradicionais dietas de 1200 Kcal/dia ou menos), nosso corpo trabalha para reduzir o ritmo (diminuindo a taxa metabolica basal) para nos proteger.

A maior das pessoas atualmente alterna momentos de grande restrição alimentar voluntária (dietas para perda de peso) com momentos de exagero na ingestão de alimentos, exageros esses muitas vezes motivados pela própria privação prévia…

Mas grande parte das vezes tudo começa na infância (ou antes, quando o bebê ganha peso demais porque a mãe estava, por exemplo, com a glicemia alta durante a gestação). A cada choro do bebê, não há quem não diga que é fome, mesmo que a causa do choro seja outra. Aqui cabe uma pequena observação: bebês não falam e não sabem expressar seu desconforto, então fazem o que sabem fazer: chorar. O choro pode realmente ser de fome, mas pode ser frio, calor, fraldas sujas, dor, irritação (aliás, muitas coisas podem irritar o bebê: barulho, perfumes fortes, falatório, excesso de claridade, um monte de mãos desconhecidas querendo pegá-lo, roupinhas que pinicam, apertam, esquentam, etc…). Só que invariamente todos acham que é sempre fome e a pobre da mãe, vai ficando cada vez mais estressada, tendo que ouvir a todo instante que seu leite “é fraco”, que “não está sustentando o bebê”, etc, e pra ficar mais tranquila acaba apelando para os complementos e mamadeiras, mesmo quando não há real necessidade (por exemplo: alguma contra-indicação para a amamentação). Mas enfim, o leite materno regula a saciedade do bebê… as mamadeiras a base de fórmulas e leite de vaca (engrossado com farinhas e açúcar) estimulam a ingestão e o ganho de peso excessivo… além disso, as mamadeiras “viciam” o paladar das crianças em relação ao sabor doce e dificultam a aceitação de alimentos de sabor mais suave, como frutas e hortaliças. Daí para o consumo de biscoitos, balas, doces, iogurtes adoçados, refrescos, refrigerantes, etc, é um pulo…

E nesse ponto, a publicidade em cima desses produtos (que eu me recuso a chamar de comida, porque de fato estão longe de ser) é tão grande e tão forte, que a família inteira acaba acreditando que são bons para as crianças e muita gente acha um absurdo “privá-las” de comer “coisas de criança”. As próprias crianças são levadas a querer experimentar tais produtos, que nos mercados ficam bem ao acance de seus olhinhos curiosos e de suas mãozinhas, e cujas propagandas passam entre um desenho animado e outro, fazendo associação entre “coisas” cheias de açúcar, gordura, sal e corantes altamente alergênicos com seus personagens preferidos… as embalagens são coloridas e chamativas e os próprios produtos são coloridos em excesso, a base de corantes artificiais, justamente para despertar o interesse dos pequenos. As propagandas são fofas, são divertidas e fazem com que as crianças não parem de pensar no produto… e não queiram comer outra coisa… é o lanche da escola, é o lanche em casa, é o lanche na saída da escola…

Já as propagangas destinadas ao público mais velho, apela para outras coisas… são familias felizes tomando refrigerante ou dividindo uma refeição pronta congelada (cheia de sal e gordura e quase zerada de nutrientes), é a associação entre comida pronta e magia, ou amor ou eficiencia (quantas de nós mulheres não somos cobradas e não nos cobramos para sermos a eficiencia em pessoa, para dar conta do trabalho, da casa, dos filhos e ainda de preparar refeições saborosas e que agradem a todos, mesmo estando em pleno século XXI, mesmo sabendo que todas as tarefas dentro de um lar devem ser divididas de forma mais equilibrada).

Sem falar no cansaço, e no estresse, depois de um dia exaustivo e ainda ter que preparar refeições… a indústria também nos pega por esse lado e nos oferece soluções mágicas, prontas em poucos minutos, bastando apenas apertar um botão do microondas…

Aí chega o fim de semana, e queremos relaxar, descansar e o que vamos comer? Ou saímos e procuramos opções rápidas (“porque o fim de semana é curto e precisamos aproveitá-lo ao máximo”), como os fast foods ou pegamos o telefone e pedimos algo em casa… isso quando não temos de levar os filhos em alguma festinha, que na maioria das vezes será dentro de uma casa de festas fechada, na qual durante 4 horas serão servidos salgadinhos (feitos de farinha refinada e fritos em óleo de soja, que até o final da festa já foi reutilizado varias vezes), batata frita (preparada no mesmo óleo que os salgadinhos – um perigo maior ainda para as crianças celíacas ou alérgicas a algum ingrediente dos salgadinhos!), muitos doces (cheios de açúcar e corantes artificiais), bolo (cheio de glacê – açúcar, gordura vegetal hidrogenada e mais corante) e muito, muito refrigerante ou sucos excessivamente doces…

Pusheen comendo
Imagem encontrada na internet

E sempre, sempre são produtos que estimulam a compulsão, que aumentam a vontade de comer, e que amenizam temporariamente a sensação de estresse, desconforto e vazio existencial, porém sem qualquer beneficio a saúde…

A correria de todos é tão grande, que esse panorama se repete semana após semana, mes após mes, ano após ano, sem que ninguém se dê conta ou se questione porque é que tem que ser assim…

Os questionamentos só começam a acontecer quando nossas crianças (ou nós mesmos) percebemos que o peso aumentou demais ou que as taxas de colesterol subiram ou a glicose começou a preocupar… e aí começa outro problema, porque como “proibir” a criança que está acima do peso de comer tudo o que ela sempre comeu (e que os próprios pais compravam) se o irmãozinho (ou mesmo os pais) continuam comendo o produto “proibido”?

A child eating a hot dog while playing on a laptop
A child eating a hot dog while playing on a laptop — Image by © BNP Design Studio/ImageZoo/Corbis

É… não é fácil… mas acho que reflexões precisam ser feitas… para que soluções sejam encontradas.

O Ministerio da Saúde vem tentando regular as propagandas destinadas ao público infantil e a disponibilidade de produtos processados e ultraprocessados nas escolas, mas só isso não basta, já que os produtos continuam sendo vendidos em todos os lugares… É necessário resgatarmos nossa relação com a “comida de verdade”, como diz tão sabiamente o jornalista Michaal Pollan (cujos livros, eu recomendo fortemente a leitura!), resgatarmos seu devido valor e diminuirmos o valor que atribuimos aos produtos industrializados, que se por um lado facilitam nossa rotina (num pensamento imediatista), por outro, nos adoece, adoece nossas crianças e pode fazer com elas vivam menos (e com pior qualidade) que nós!

Dicas de leitura:

  1. Guia Alimentar da População Brasileira (2014) – Ministerio da Saúde. Disponivel no link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_populacao_brasileira_2ed.pdf
  2. Michael Pollan. Em Defesa da Comida: Um Manifesto. Ed. Intrínseca.
  3. Micheal Pollan. As Regras da Comida. Ed. Intrínseca.
  4. Michael Pollan. Cozinhar: Um história natral da transformação. Ed. Intrínseca.
  5. Michael Moss. Sal, açúcar e gordura. Ed. Intrínseca.

Dieta ajuda a perder peso, mas será que ajuda a emagrecer?

Pode parecer um absurdo essa questão que levantei, mas fazer dieta pode realmente não ser a melhor forma de emagrecer… mas estou me referindo às dietas restritivas, com poucas calorias, da maneira que as pessoas estão acostumadas a fazer, a copiar de revistas, sites, blogs ou mesmo a pedir aos nutricionistas.

Primeiro, acho importante chamar a atenção para alguns conceitos e explicar algumas coisas…

Perder peso não é a mesma coisa que emagrecer!!!

Como assim???? 

Emagrecer pressupõe perder gordura, enquanto que a perda de peso, pode ocorrer por perda de gordura corporal, mas também (e bem mais comum e mais fácil que a perda de gordura) por perda de líquido (ou desidratação) e de massa muscular (músculos mesmo e músculos que compõem nossos órgãos). E cada vez que recuperamos o peso perdido, geralmente recuperamos somente gordura. Podemos até recuperar a massa muscular e o líquido corporal, mas nunca mais recuperaremos o músculo perdido de nossos órgãos internos!

Nosso metabolismo foi moldado, durante milhões de anos num ambiente onde não havia tanta comida a disposição, como temos hoje e para comer, precisávamos gastar energia, pois tínhamos de caçar e/ou coletar alimentos (andar vários metros ou mesmo quilômetros até encontrar algo comestível e não venenoso, subir em árvores, atravessar rios, etc) e na falta de comida, nosso metabolismo aprendeu a “entrar no modo econômico” (ou a reduzia sua taxa metabólica basal) pra que não morressemos de inanição.

Apesar de estarmos em pleno século XXI e termos a nossa disposição toda sorte de alimentos e “coisas processadas” que parecem comida e de não precisarmos gastar tanta energia para obter alimento, nosso metabolismo continua praticamente o mesmo do tempo em que nossos ancestrais viviam em cavernas… ou seja, hoje em dia, nossas chances de engordar são muito maiores do que antes e quanto mais processada (cheia de açúcar, farinha refinada, sódio e aditivos químicos e pobre em nutrientes) for nossa alimentação pior nesse sentido.

Imagem encontrada na internet
Imagem encontrada na internet

Cada vez que nos impomos uma restrição alimentar, nosso corpo entende isso como um estresse ou situação de risco e fica em estado de alerta. A medida que a restrição prossegue, entramos no “modo econômico” e nosso metabolismo diminui para nos proteger da inanição… e aí quem já se submeteu a muitas dietas ao longo da vida sabe que cada vez é mais difícil de emagrecer.

Outra questão importante, é que quando nos submetemos às restrições calóricas, nossa ingestão de nutrientes ( diminui consideravelmente. Muitos dessses nutrientes são peças fundamentais na engrenagem para a queima de gordura e neutralização de toxinas geradas no processo e a medida que começam a faltar, a engrenagem (ou vias metabólicas) começa a falhar… isso a longo prazo põe um freio na queima de gordura; sem falar que sem os nutrientes necessários para neutralizar as toxinas (as quais nos expomos diariamente e as que são produzidas em nosso próprio corpo), nossas vias de detoxificação também ficam comprometidas, aumentando muito nossas chances de adoecer por doenças crônicas, como o câncer.

Imagem encontrada na internet
Imagem encontrada na internet

Se é assim, então ficamos acima do peso e não fazemos nada? (alguns podem estar se perguntando isso agora)

Não! Claro que não! Até porque o excesso de peso é prejudicial em vários aspectos.

Mas já que o emagrecimento rápido não costuma ser benéfico (e geralmente é perda de peso as custas de água e músculos) a saída é atentar para a qualidade do que se está colocando no prato… é cortar os excessos, deixar de lado o que não é necessário, como as “coisas processadas disfarçadas de comida”, cheias de açúcar, sódio, farinha e/ou gordura, é comer comida de verdade, é dar ao corpo o que ele de fato precisa pra ser saudável.

E sem esquecer da atividade física (seja ela qual for, mas de preferencia que seja orientada por um educador físico), como forma de manter o metabolismo ativo e estimular o ganho de massa muscular (ou pelo menos como forma de prevenir a perda de músculos que ocorre naturalmente com o passar dos anos e que sempre é agravada pelas dietas, principalmente as mais restritivas).

Imagem encontrada na internet
Imagem encontrada na internet

Viver sem glúten é o mesmo que comer sem glúten?

Num primeiro momento, pode parecer que sim, já que excluir o glúten da alimentação implica em abrir mão de muitos alimentos que fazem parte do hábito alimentar das pessoas, inclusive no Brasil, onde o trigo só chegou relativamente há pouco tempo (trazido pelos europeus, após a chegada de Cabral). Atualmente-se come trigo (a principal fonte de glúten do brasileiro, que não tem muito hábito de consumir centeio ou cevada – a não ser na forma de cerveja) em praticamente todas as refeições e por isso, ao exclui-lo da alimentação, num primeiro momento, fica a impressão de que se está vivendo sem glúten.

E por que tanta gente cortando glúten?

Os motivos são vários e talvez o de maior apelo seja a possibilidade de perder peso, como já falei nesse post aqui, inspirando-se nas celebridades que afirmam ter conseguido (e as bancas de jornal estão cheias de reportagens, cardápios e receitas que incentivam cada vez mais os leitores a tirar o glúten!). Há quem corte o glúten por ter iniciado alguma dieta detox ou por aderir à dieta Paleolítica ou a dietas low carb (como a do Atkinks ou a Dukan, que so permite aveia num dado momento), sem esquecer aqueles que fazem a dieta e adotam um estilo de vida totalmente glúten free porque sua vida depende disso, como celíacos, alérgicos ao trigo e sensíveis ao glúten.

A incidência das desordens relacionadas ao glúten (as quais já abordei aqui, aqui, aqui e aqui) parece estar aumentando cada vez mais, seja porque as pessoas estão mais atentas aos sintomas e tem procurado mais os médicos, seja porque realmente o consumo excessivo das fontes de glúten esteja desencadeando as desordens nas pessoas geneticamente predispostas, seja porque atualmente há uma tendência em colocar todos os nossos males na conta do glúten (deixando de pesquisar outras possíveis causas). Enfim, o fato que hoje em dia, muita gente come sem glúten.

Mas a questão é… será que só eliminar da dieta os alimentos que são fonte de glúten é suficiente?

Para quem tem alguma desordem relacionada ao glúten, definitivamente não é !!! E não é porque o glúten podem estar escondido nas mais diversas formas, e mesmo pequenos fragmentos já são suficientes para causar estrago nessas pessoas (eu me incluo aqui porque eu tenho doença celíaca) e eu me inspirei no post da Raquel Benati, na página Rio Sem Glúten:

Vida sem glutenViver sem glúten implica em cuidar de muitos detalhes como forma de preservar nossa saúde, pois estudos científicos, como esse aqui mostram que a exposição à contaminação por glúten continua inflamando o intestino e provocando sintomas, entretanto, a inflamação pode persistir mesmo na ausência de sintomas e este acaba sendo o maior perigo, pois sem sintomas, as pessoas tendem a se descuidar.

E qual o problema desses descuidos? O grande problema está no risco aumentado de consequências mais graves como a doença celíaca refratária e o linfoma intestinal, passando por outras doenças autoimunes, que podem “pegar uma carona” na DC, infertilidade, osteoporose, anemia crônica, deficiências nutricionais diversas, fadiga crônica, etc…

E como evitar tudo isso, já que (segundo algumas pessoas) seguir a dieta sem glúten já é difícil, que dirá viver completamente sem glúten?

A primeira coisa a fazer (e o alerta também se destina aos profissionais de saúde) é investigar se a pessoa não possui nenhuma desordem relacionada ao glúten ANTES DE INICIAR OU DE INDICAR A EXCLUSÃO DE GLÚTEN! Pois uma vez que o glúten é excluído, as chances dos exames negativarem e de não se fechar um diagnóstico, são muito grandes.

Há quem diga “pra que sofrer com exames se você simplesmente excluir o glúten e viver melhor“? E eu até concordaria com isso, se as diferenças entre excluir o glúten e viver verdadeiramente longe desta proteína não fossem tantas.

Sem um diagnóstico fechado, as pessoas acabam se sentindo mais “livres” para fazer a dieta da forma que acham mais fácil, sem grandes preocupações com a contaminação e sem grandes estresses com a família, amigos e sem tantos impactos na vida social, entretanto, os impactos no futuro podem ser muito sérios e irreparáveis…

Assim, sugerimos sempre que os exames sejam feitos antes e que as pessoas evitem cortar o gluten por conta própria, sem a devida orientação de um profissional de saúde.

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DOENÇA CELÍACA – MINISTÉRIO DA SAÚDE

MINISTÉRIO DA SAÚDE
SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE

PORTARIA MS/SAS Nº 307, DE 17 DE SETEMBRO DE 2009
Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 18 set. 2009. Seção I, p. 79-81

O Secretário de Atenção à Saúde, no uso de suas atribuições,

Considerando que a Doença Celíaca apresenta um caráter crônico, identifica-se pela intolerância permanente ao glúten e provoca lesões na mucosa do intestino delgado, gerando uma redução na absorção dos nutrientes ingeridos;

Considerando a necessidade de se estabelecer parâmetros sobre a Doença Celíaca no Brasil e de diretrizes nacionais para a identificação, diagnóstico e acompanhamento dos doentes celíacos;

Considerando as sugestões apresentadas à Consulta Pública SAS/MS nº. 8, de 29 de julho de 2008;

Considerando a necessidade de se atualizar o diagnóstico da Doença Celíaca e reorientar a codificação desses procedimentos no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);

Considerando as propostas do Grupo de Trabalho da Doença Celíaca do Conselho Nacional de Saúde;

Considerando o parecer do Departamento de Ciência e Tecnologia, da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos – SCTIE/MS; e

Considerando a avaliação da Secretaria de Atenção à Saúde – Departamento de Atenção Especializada – Coordenação – Geral da Média e Alta Complexidade, resolve:

Art. 1º Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Celíaca.

Parágrafo único. O Protocolo, objeto deste Artigo, que contem o conceito geral da Doença Celíaca, critérios de inclusão, critérios de diagnóstico, tratamento e prognóstico e mecanismos de regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados e dos Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º Excluir, da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do Sistema Único de Saúde – SUS, o procedimento 02.02.03.049-0 – Pesquisa de Anticorpos Antigliadina (Glúten) IGG IGM e IGA.

Art. 3º Incluir, na Tabela de Procedimentos, Medicamentos e Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, procedimento descrito a seguir:

Art. 4º Definir que, identificado o anticorpo de que trata o Art. 3º desta Portaria, o examinado deverá ser eencaminhado para confirmação diagnóstica, orientação e acompanhamento.

Parágrafo único. Os gestores estaduais e municipais do SUS, conforme a sua competência e pactuações, deverão estruturar a rede, estabelecer os fluxos e definir os serviços de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria para o atendimento dos doentes celíacos em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria.

Art. 5º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação, com efeitos financeiros a partir da competência setembro/2009.

ALBERTO BELTRAME

PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS DA DOENÇA CELÍACA

1. Introdução
A Doença Celíaca (DC) é autoimune (1), causada pela intolerância permanente ao glúten – principal fração protéica presente no trigo, centeio, cevada e aveia – e que se expressa por enteropatia mediada por linfócitos T, em indivíduos geneticamente predispostos.

Estudos de prevalência da DC têm demonstrado que esta doença é mais frequente do que anteriormente se acreditava (2-15), e que continua sendo subestimada. A falta de informação sobre a DC e a dificuldade para o diagnóstico prejudicam a adesão ao tratamento e limitam as possibilidades de melhora do quadro clínico. Outra particularidade é o fato de a DC ser predominante entre os indivíduos faiodérmicos, embora existam relatos de sua ocorrência em indivíduos melanodérmicos. Estudos revelam que o problema atinge pessoas de todas as idades, mas compromete principalmente crianças de seis meses a cinco anos. Também foi notada uma frequência maior entre mulheres, na proporção de duas mulheres para cada homem. O caráter hereditário desta doença torna imprescindível que parentes de primeiro grau de celíacos submetam-se ao teste para sua detecção.

Três formas de apresentação clínica da DC são reconhecidas, quais sejam: clássica ou típica, não clássica ou atípica, e assintomática ou silenciosa (16,17):

I Forma Clássica: caracterizada pela presença de diarréia crônica, em geral acompanhada de distensão abdominal e perda de peso. O paciente também pode apresentar diminuição do tecido celular subcutâneo, atrofia da musculatura glútea, falta de apetite, alteração de humor (irritabilidade ou apatia), vômitos e anemia. Esta forma clínica pode ter evolução grave, conhecida como crise celíaca, que ocorre quando há retardo no diagnóstico e tratamento adequado, particularmente entre o primeiro e o segundo anos de vida, e frequentemente desencadeada por infecção. Esta complicação potencialmente fatal se caracteriza pela presença de diarréia com desidratação hipotônica grave, distensão abdominal por hipopotassemia e desnutrição grave, além de outras manifestações como hemorragia e tetania.

II Forma Atípica: caracteriza-se por quadro mono ou oligossintomático, em que as manifestações digestivas estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes deste grupo podem apresentar manifestações isoladas, como, por exemplo, baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro por via oral, anemia por deficiência de folato e vitamina B12, osteoporose, hipoplasia do esmalte dentário, artralgias ou artrites, constipação intestinal refratária ao tratamento, atraso puberal, irregularidade do ciclo menstrual, esterilidade, abortos de repetição, ataxia, epilepsia (isolada ou associada à calcificação cerebral), neuropatia periférica, miopatia, manifestações psiquiátricas – depressão, autismo, esquizofrenia -, úlcera aftosa recorrente, elevação das enzimas hepáticas sem causa aparente, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, edema de aparição abrupta após infecção ou cirurgia e dispepsia não ulcerosa.

III Forma Silenciosa: caracterizada por alterações sorológicas e histológicas da mucosa do intestino delgado compatíveis com DC, na ausência de manifestações clínicas. Esta situação pode ser comprovada especialmente entre grupos de risco para a DC como, por exemplo, parentes de primeiro grau de pacientes com DC, e vem sendo reconhecida com maior frequência nas últimas duas décadas, após o desenvolvimento dos marcadores sorológicos para esta doença.

Deve-se mencionar a dermatite herpetiforme, considerada DC da pele, que se apresenta com lesões cutâneas do tipo bolhoso e intensamente pruriginoso e que se relaciona também com a intolerância permanente ao glúten.

2. Classificação CID 10
K90.0 Doença Celíaca

3. Critérios de inclusão
Serão incluídos neste Protocolo:

I Indivíduos que apresentem sintomas ou sinais das formas clássica e atípica de DC;

II Indivíduos de risco, entre os quais a prevalência de DC é esperada como consideravelmente maior do que a população geral: parentes de primeiro grau (pais e irmãos) de pacientes com DC (18-21); indivíduos com anemia por deficiência de ferro refratária à reposição de ferro oral (22), com redução da densidade mineral óssea (23-24), com atraso puberal ou baixa estatura sem causa aparente (25-26); indivíduos com doenças autoimunes, como diabetes melito insulinodependente (27), tireoidite autoimune (28), deficiência seletiva de IgA (29), Síndrome de Sjögren (30), colestase autoimune (31), miocardite autoimune (32); indivíduos com síndrome de Down (33), com síndrome de Turner (34), com síndrome de Williams (34), com infertilidade (35), com história de aborto espontâneo (36) ou com dermatite herpetiforme (37).

4. Diagnóstico
Para o diagnóstico definitivo da DC é imprescindível a realização de endoscopia digestiva alta, com biópsia de intestino delgado, devendo-se obter pelo menos 4 fragmentos da porção mais distal do duodeno, pelo menos segunda ou terceira porção, para exame histopatológico do material biopsiado, exame este considerado o padrão-ouro no diagnóstico da doença (34).

Os marcadores sorológicos são úteis para identificar os indivíduos que deverão submeter-se à biópsia de intestino delgado, especialmente aqueles com ausência de sintomas gastrointestinais, doenças associadas à DC e parentes de primeiro grau assintomáticos. Os marcadores sorológicos também são úteis para acompanhamento do paciente celíaco, como, por exemplo, para detectar transgressão à dieta. São três os principais testes sorológicos para a detecção da intolerância ao glúten: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio e anticorpo antitransglutaminase.

Com relação ao anticorpo antigliadina, descrito por Haeney et al., em 1978, determinado pela técnica de ELISA, deve-se mencionar que a especificidade do anticorpo da classe IgA (71% a 97% nos adultos e 92% a 97% nas crianças) é maior do que da classe IgG (50%), e que a sensibilidade é extremamente variável em ambas as classes (38,39).

O anticorpo antiendomísio da classe IgA, descrito por Chorzelski et al, em 1984, é baseado na técnica de imunofluorescência indireta. Apresenta alta sensibilidade (entre 88% e 100% nas crianças e entre 87% a 89% no adulto), sendo baixa em crianças menores de dois anos, e sua especificidade também é alta (91% a 100% nas crianças e 99% nos adultos) (38,39). No entanto, é um teste que depende da experiência do examinador, de menor custo/benefício e
técnica mais trabalhosa do que a de ELISA (40).
Com relação ao anticorpo antitransglutaminase da classe IgA, descrito por Dieterich et al., em 1997, obtido pelo método de ELISA, o seu teste é de elevada sensibilidade (92% a 100% em crianças e adultos) e alta especificidade (91% a 100%) (38).

Em resumo, há superioridade do anticorpo antiendomísio e do anticorpo antitransglutaminase, ambos da classe IgA, principalmente o anticorpo antitransglutaminase recombinante humana IgA, em relação ao antigliadina. Considerando a maior facilidade da dosagem do anticorpo antitransglutaminase, aliado À elevadas sensibilidade e especificidade na população pediátrica e adulta, este é o teste sorológico de escolha para avaliação inicial dos indivíduos com suspeita de intolerância ao glúten (40).

Deve-se destacar que a deficiência de imunoglobulina A é responsável por resultados falsos negativos dos testes sorológicos antiendomísio e antitransglutaminase da classe IgA. Por este motivo, indica-se como testes diagnósticos iniciais da DC a dosagem sérica simultânea do anticorpo antitransglutaminase da classe IgA e da imunoglobulina A.

Deve-se enfatizar que, até o momento, os marcadores sorológicos para DC não substituem o exame histopatológico do intestino delgado, que continua sendo o padrão ouro para o diagnóstico de DC. Os testes sorológicos serão considerados testes diagnósticos iniciais, que identificam os indivíduos a serem encaminhados para a biópsia duodenal. No entanto, deve-se considerar que há indicação de biópsia para indivíduos com sintomas ou sinais de DC, mas com marcadores sorológicos negativos, principalmente se integram grupo de risco.

Em relação à biópsia de intestino delgado, para que a interpretação histológica do fragmento seja fidedigna, é fundamental o intercâmbio entre o médico endoscopista e o médico responsável direto pelo doente – de preferência médico experiente em Gastroenterologia Pediátrica ou Clínica – com o médico patologista. A orientação do fragmento de biópsia pelo endoscopista e a inclusão correta deste material em parafina pelo histotecnologista são de extrema importância para a avaliação anátomo-patológica dos fragmentos biopsiados.

O papel do médico endoscopista no diagnóstico da doença pela biópsia de intestino delgado é fundamental e a execução da técnica deve ser impecável. Após a retirada de cada fragmento da segunda ou terceira porção do duodeno – ou porções ainda mais distais do intestino delgado que o endoscópio consiga atingir. Deve haver cuidado com a manipulação dos fragmentos de intestino delgado que, por ser amostra muito delicada, facilmente está sujeita a se desintegrar e impossibilitar a análise histológica. Além disso, é imprescindível que cada fragmento de biópsia seja colocado, separadamente, em papel de filtro, com o correto posicionamento, num total de 4 (quatro) fragmentos em seus respectivos papéis de filtro dentro de um frasco contendo formol.

A lesão clássica da DC consiste em mucosa plana ou quase plana, com criptas alongadas e aumento de mitoses, epitélio superficial cubóide, com vacuolizações, borda estriada borrada, aumento do número de linfócitos intraepiteliais e lâmina própria com denso infiltrado de linfócitos e plasmócitos. Marsh, em 1992, demonstrou haver sequência da progressão da lesão da mucosa de intestino delgado na DC: estágio 0 (padrão pré-infiltrativo), com fragmento sem
alterações histológicas e, portanto, considerado normal; estágio I (padrão infiltrativo), em que a arquitetura da mucosa apresenta-se normal com aumento do infiltrado dos linfócitos intra-epiteliais (LIE); estágio II (lesão hiperplásica), caracterizado por alargamento das criptas e aumento do número de LIE; estágio III (padrão destrutivo), em que há presença de atrofia vilositária, hiperplasia críptica e aumento do número de LIE; e estágio IV (padrão hipoplásico), caracterizado por atrofia total com hipoplasia críptica, considerada forma possivelmente irreversível. Nos últimos anos, alguns autores têm tentado aperfeiçoar este critério, tanto no que diz respeito à valorização do grau de atrofia vilositária (41), quanto em padronizar o número de linfócitos intraepiteliais considerados aumentados (41-44).

É necessário comentar que a alteração de mucosa intestinal do tipo Marsh III, que se caracteriza pela presença de atrofia vilositária, demonstra evidência de associação de DC (43,44), embora não seja lesão patognomônica desta doença.

A primeira padronização do diagnóstico da DC foi proposta pela Sociedade Européia de Gastroenterologia Pediátrica em 1969 (45). Este critério recomendava a primeira biópsia diagnóstica, a seguir dois anos de dieta sem glúten e biópsia de controle; caso esta fosse normal, seria necessário o desencadeamento com dieta com glúten por três meses ou até o aparecimento de sintomas, e a 3ª biópsia que, se mostrasse alterações compatíveis com a DC, a comprovaria definitivamente. Caso não houvesse alteração nesta última biópsia, o paciente deveria permanecer em observação por vários anos, pois poderia tratar-se de erro diagnóstico ou retardo na resposta histológica.

Em 1990, após a introdução dos testes sorológicos e melhor experiência com a doença, a mesma Sociedade modificou estes critérios, dispensando a provocação e a 3ª biópsia na maioria dos pacientes (46). Exceções a isso seriam quando o diagnóstico fosse estabelecido antes dos dois anos de idade ou quando houvesse dúvida com relação ao diagnóstico inicial como, por exemplo, falta evidente de resposta clínica à dieta sem glúten, não realização de biópsia inicial ou quando esta biópsia foi inadequada ou não típica da DC (46).

5. Fluxo para o Diagnóstico da Doença Celíaca

Na evidência de sintomas ou sinais das formas clássicas e atípicas da DC e para indivíduos de risco solicitar, simultaneamente, a dosagem do anticorpo antitransglutaminase recombinante humana da classe IgA (TTG) e da imunoglobulina A (IgA).

Se ambas as dosagens mostrarem-se normais, o acometimento do indivíduo pela DC é pouco provável no momento. Entretanto, na forte suspeita de DC, encaminhar o paciente para serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria para melhor avaliação quanto à realização de biópsia de intestino delgado. Em se tratando de indivíduo com parente de primeiro grau acometido de DC, ou com diagnóstico de doença autoimune ou doença não autoimune relacionada à DC, repetir dosagem do TTG no futuro.

Se a dosagem do anticorpo antitransglutaminase (TTG) for anormal, o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria com vistas à realização de biópsia de intestino delgado.

Se a dosagem do anticorpo antitransglutaminase (TTG) for normal, mas a dosagem de imunoglobulina A (IgA) estiver alterada, deve ser considerada a possibilidade de falso negativo pela presença de imunodeficiência primária, e o indivíduo deverá ser encaminhado a serviço de Clínica Médica, Gastroenterologia ou Pediatria com vistas à realização de biópsia de intestino delgado.

Caso o exame histopatológico seja positivo para lesão clássica da mucosa intestinal da DC, confirma-se o diagnóstico desta doença.

Por último, para a situação de perfil diagnóstico TTG anormal, IgA normal e biópsia de intestino delgado negativa, o indivíduo não tem DC e o resultado da dosagem de TTG deve ser considerado falso positivo. Contudo, o exame histopatológico deve ser revisto e, se realmente for negativo, ou seja, se estiver ausente a lesão clássica da mucosa do intestino delgado, considerar o achado endoscópico como lesão em mosaico (acometimento em patchy) e indicar nova biópsia intestinal com a obtenção de múltiplos fragmentos. Se, novamente, o padrão histológico não for de DC, a existência desta doença é pouco provável.

(clique) – FLUXOGRAMA – DOENÇA CELÍACA

6. Tratamento e Prognóstico

O tratamento da DC consiste na dieta sem glúten, devendo-se, portanto, excluir da alimentação alimentos que contenham trigo, centeio, cevada e aveia, por toda a vida (47).

Com a instituição de dieta totalmente56 sem glúten, há normalização da mucosa intestinal, assim como das manifestações clínicas. Porém, no caso de diagnóstico tardio, pode haver alteração da permeabilidade da membrana intestinal por longo período de tempo e a absorção de macromoléculas poderá desencadear quadro de hipersensibilidade alimentar, resultando em manifestações alérgicas (48). Esse quadro deve ser considerado, quando o indivíduo não responde adequadamente à dieta sem glúten e apresenta negatividade nos exames sorológicos para DC.

É necessário destacar que as deficiências nutricionais decorrentes da má-absorção dos macro e micronutrientes, por exemplo, deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12 e cálcio, devem ser diagnosticadas e tratadas. Assim, deve-se atentar para a necessidade de terapêutica medicamentosa adequada para correção dessas deficiências.

O dano nas vilosidades da mucosa intestinal pode ocasionar deficiência na produção das dissacaridases, na dependência do grau de seu acometimento. Por isso, deve-se verificar a intolerância temporária à lactose e sacarose, que se reverte com a normalização das vilosidades (49).

Há relatos de uma série de manifestações não malignas associadas à DC, como, por exemplo, osteoporose, esterilidade, distúrbios neurológicos e psiquiátricos (50). Dentre as doenças malignas, são relatadas associações com o adenocarcinoma de intestino delgado, linfoma e carcinoma de esôfago e faringe (51). O risco dessas manifestações está associado com a inobservância à dieta isenta de glúten e com o diagnóstico tardio, como nos sintomas neurológicos (52).

Portanto, justifica-se a prescrição de dieta totalmente isenta de glúten, por toda a vida a todos os indivíduos com DC, independentemente das manifestações clínicas. A adoção da dieta isenta de glúten deve ser rigorosa, pois transgressões sucessivas a ela poderão desencadear um estado de refratariedade ao tratamento (49).

A dieta imposta é restrita, difícil e permanente, ocasionando alterações na rotina dos indivíduos e de sua família, lembrando-se que, devido ao caráter familiar da desordem, aproximadamente 10% dos parentes dos celíacos podem apresentar a mesma doença (53).

Também enfatiza-se a necessidade da atenção multidisciplinar e multiprofissional aos indivíduos com DC, pois, além dos cuidados médicos, eles podem precisar de atendimento por profissionais de nutrição, psicologia e serviço social de forma individualizada e coletiva (53, 54).

7. Regulação, Controle e Avaliação

A regulação do acesso é um componente essencial da gestão para a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dos doentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação, que incluem, entre outras, a manutenção atualizada do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), o monitoramento da produção dos procedimentos (por exemplo, frequência apresentada versus autorizada, valores apresentados versus autorizados versus pagos) e, como verificação do atendimento, os resultados do teste de detecção e o resultado da biópsia duodenal e as consultas de acompanhamento. Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existência e observância da regulação do acesso assistencial, a compatibilidade da cobrança com os serviços executados, a abrangência e a integralidade assistenciais, e o grau de satisfação dos doentes.

Fluxograma DC_protocolo clinico

8. Referências Bibliográficas:

1 – Farrel, R.J.; Kelly, C.P. Current concepts: celiac sprue. The New England Journal of Medicine. v. 346, n. 3, p. 180-188, 2002.

2 – Fasano A, Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac cisease: an evolving spectrum. Gastroenterology 2001;120:636-51.

3 – Catassi C, Fabiani E, Rätsch IM, et al. The coeliac iceberg in Italy. A multicentre antigliadin antibodies screening for coeliac disease in school-age subjects. Acta Paediatr 1996;85:29-35.

4 – Mäki M, Mustalahti K, Kokkonen J, et al. Prevalence of Celiac Disease among Children in Finland. N Engl J Med 2003;348:2517-24.

5 – Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, et al. Prevalence of celiac disease in at-risk an not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study. Arch Intern Med 2003;163:286-92.

6 – Catassi C, Ratsch I, Gandolfi L, et al. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? Lancet 1999;354(9179):647-8.

7 – Shahbazkhani B, Malekzadeh R, Sotoudeh M, et al. High prevalence of celiac disease in apparently healthy Iranian blood donors. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:475-8.

8 – Polanco I, Jasinski C, De Rosa S. Coeliac disease in Argentina and Uruguay. In: Auricchio S, Visakorpi JK eds. Common food intolerances I: Epidemiology of coeliac disease. Dyn Nutr Res. Basel: Karger, 1993;2:57-63.

9 – Araya M, Mondragon A, Perez-Bravo F, et al. Celiac disease in a Chilean population carrying Amerindian traits. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;31:381-6.

10 – Gomez JC, Selvaggio G, Pizarro B, et al. Value of a screening algorithm for celiac disease using tissue transglutaminase antibodies as first level in a population-based study. Am J Gastroenterol 2002;97:2785-90.

11 – Gandolfi L, Pratesi R, Cordoba JCM, et al. Prevalence of celiac disease among blood donors in Brazil. Am J Gastroenterol 2000;95:689-92.

12 – Melo SBC, Fernandes MI, Peres LC, et al. Prevalence and demographic characteristics of celiac disease among blood donnors in Ribeirão Preto, state of São Paulo, Brazil. Dig Dis Sci 2006; 51:1020-5.

13 – Oliveira RP, Sdepanian VL, Barreto JA, et al. High prevalence of celiac disease in Brazilian blood donor volunteers based on screening by IgA anti-tissue transglutaminase antibody. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007;19(1):43-9.

14 – Pratesi R, Gandolfi L, Garcia SG, et al. Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population. Scand J Gastroenterol 2003;38:747-50.

15 – Pereira MA, Ortiz-Agostinho CL, Nishitokukado I, et al. Prevalence of celiac disease in an urban area of Brazil with predominantly European ancestry. World J Gastroenterol. 2006 Oct 28;12(40):6546-50.

16 – Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doença Celíaca: a evolução dos conhecimentos desde sua centenária descrição original até os dias atuais. Arq Gastroenterol 1999;36:244-57.

17 – Sdepanian VL, Morais MB, Fagundes-Neto U. Doença celíaca: características clínicas e métodos utilizados no diagnóstico de pacientes cadastrados na Associação dos Celíacos do Brasil. J Pediatr 2001;77:131-8.

18 – Vitoria JC, Arrieta A, Astigarraga I, et al. Use of serological markers as a screening test in family members of patients with celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1994;19:304-9.

19 – Nunes CRS, Medeiros EHGR, Leser P, et al. Dosagem do anticorpo antigliadina em parentes de primeiro grau de pacientes celíacos. Arq Gastroenterol 1998;35:69-73.

20 – Kotze LM, Utiyama SR, Nisihara RM, et al. Antiendomysium antibodies in brazilian patients with celiac disease and their first -degree relatives. Arq Gastroenterol 2001;38:94-103.

21 – Laranjeira MS. Prevalência de doença celíaca em parentes de primeiro grau de pacientes com doença celíaca em São Paulo – Brasil [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina – UNIFESP; 2005.

22 – Ransford RA, Hayes M, Palmer M, et al. A controlled, prospective screening study of celiac disease presenting as iron deficiency anemia. J Clin Gastroenterol 2002;35:228-33.

23 – Sdepanian VL, de Miranda Carvalho CN, de Morais MB, et al. Bone mineral density of the lumbar spine in children and adolescents with celiac disease on a gluten-free diet in Sao Paulo, Brazil. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:571-6.

24 – Mora S, Barera G. Bone mass and bone metabolism in pediatric gastrointestinal disorders. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39:129-40.

25 – Bonamico M, Scire G, Mariani P, et al. Short stature as the primary manifestation of monosymptomatic celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:12-6.

26 – Oliveira MC, Reis FJ, Chagas AJ, et al. Study of intestinal malabsorption diseases as cause of monosymptomatic short stature. J Pediatr 1998;74:213-6.

27 – Barera G, Bonfanti R, Viscardi M, et al. Occurrence of celiac disease after onset of type 1 diabetes: a 6-year prospective longitudinal study. Pediatrics 2002;109:833-8.

28 – Mulder CJ, Tytgat GN, Groenland F, et al. Combined coeliac disease and thyroid disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:939-40.

29 – Savilahti E, Pelkonen P, Visakorpi JK. IgA deficiency in children: A clinical study with special reference to intestinal findings. Arch Dis Child, 46:665, 1971.

30 – Szodoray P, Barta Z, Lakos G, et al. Coeliac disease in Sjögren’s syndrome-a study of 111 Hungarian patients. Rheumatol Int 2004;24:278-82.

31 – Lawson A, West J, Aithal GP, et al. Autoimmune cholestatic liver disease in people with coeliac disease: a populationbased study of their association. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:401-5.

32 – Frustaci A, Cuoco L, Chimenti C, et al. Celiac disease associated with autoimmune myocarditis. Circulation 2002;105:2611- 8.

33 – Hansson T, Dahlbom I, Rogberg S, et al. Antitissue transglutaminase and antithyroid autoantibodies in children with Down syndrome and celiac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:170-4.

34 – National Institutes of Health consensus development conference statement on celiac disease, June 28-30, 2004. Gastroenterology 2005:128:S1-S9.

35 – Meloni GF, Dessole S, Vargiu N, et al. The prevalence of coeliac disease in infertility. Hum Reprod 1999;14:2759-61.

36 – Kotze LM. Gynecologic and obstetric findings related to nutritional status and adherence to a gluten-free diet in Brazilian patients with celiac disease. J Clin Gastroenterol 2004;38:567-74.

37 – Karpati S. Dermatitis herpetiformis: close to unravelling a disease. J Dermatol Sci 2004;34:83-90.

38 – Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005;40:1-19.

39 – Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, et al. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999;94:888-94.

40 – Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência e Tecnologia. Nota Técnica de Revisão Rápida – Diagnóstico Sorológico da Doença Celíaca. Brasília, 2009. 6p. (mimeo)

41 – Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang H. The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999;11:1185-94.

42 – Wahab PJ, Meijer JW, Mulder CJ. Histologic follow-up of people with celiac disease on a gluten-free diet: slow and incomplete recovery. Am J Clin Pathol 2002;118:459-63.

43 – Meijer JW, Wahab PJ, Mulder CJ. Small intestinal biopsies in celiac disease: duodenal or jejunal? Virchows Arch 2003;442:124-8.

44 – Hayat M, Cairns A, Dixon MF, et al. Quantitation of intraepithelial lymphocytes in human duodenum: what is normal? J Clin Pathol 2002;55:393-4.

45 – Meewisse GW. Diagnostic criteria in coeliac disease. Acta Paediatr Scand 1970;59:461-3.

46 – Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, et al. Revised criteria for diagnosis of coeliac disease. Report of Working Group of European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition. Arch Dis Child 1990;65:909-11.

47 – Sdepanian VL, Scaletsky ICA, Fagundes-Neto U, et al. Assessment of gliadin in supposedly gluten-free foods prepared and purchased by celiac patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001;32:65 – 70.

48 – Ferreira, C.T.; Seidman, E. Food allergy: a practical update from the gastroenterological viewpoint. Jornal de Pediatria, v.83, n.1, p 7-20, 2007.

49 – Beyer, P.L. Terapia clínica nutricional para distúrbios do trato gastrintestinal baixo. IN: MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.. Krause alimentos, nutrição & dietoterapia. 10a ed. São Paulo, Roca, cap.31. p 643-670, 2002.

50 – Holmes GKT. Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paediatr 1996;85:68-75.

51 – Catassi C, Fabiani E, Corrao G, et al. Italian Working Group on Coeliac Disease and Non-Hodgkin’s-Lymphoma. Risk of non-Hodgkin lymphoma in celiac disease. JAMA 2002;287:1413-9.

52 – Siqueira Neto, J.I.; Costa, A.C.L.V.; Magalhães, F.G.; Silva, G. S.. Neurological manifestations of celiac disease. Arquivos Neuropsiquiatr, v.62, n.4, p. 969-972, 2004.

53 – Fragoso Arbelo, Trini; Díaz Lorenzo, Tamara; Pérez Ramos, Elvira; Milán Pavón, Rebeca; Luaces Fragoso, Ernesto. Importancia de los aspectos psicosociales en la enfermedad celíaca / Importance of psychosocial aspects in celiac disease. Rev. cuba. med. gen. integr;18(3), mayo-jun. 2002.

54 – Santos, S.V.; Fagulha, T. Síndrome nefrótica e doença celíaca na infância: perspectiva da criança sobre a relação que os outros estabelecem com ela. Psicologia, saúde e doenças – ano/vol II, No- 2, pags. 27-41, Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde, Lisboa, 2001.

Essa portaria foi Republicada em 26 de maio de 2010, para correção no texto do capítulo 5 .

Obs: transcrição do texto originalmente publicado no site da Fenacelbra: http://www.fenacelbra.com.br/fenacelbra/protocolo-clinico-sus/

Não sou celíaca(o), mas …

Saiba que as pessoas que começam as frases assim, tem grandes chances de serem celíacas ou ao menos sensíveis ao glúten!

Por que? Você só consome glúten esporadicamente ou mesmo frequentemente e sente um ou mais dos sintomas abaixo? Aproveite e anote quais e quantos você sente:

( ) Dor abdominal (dor na barriga)

( ) Diarréia

( ) Constipação (prisão de ventre)

( ) Gases

( ) Distensão abdominal (barriga inchada)

( ) Náuseas (enjoos) / vômitos

( ) Aftas frequentes

( ) Edema (inchaço)

( ) Deficiências nutricionais – anemia, osteopenia, deficiência de B12, etc

( ) Dores musculares / articulares

( ) Cansaço frequente

( ) Queda de cabelo

( ) Irritabilidade

( ) Depressão

( ) Dificuldade para engravidar / abortos de repetição

( ) Problemas tireoidianos (hiper ou hipotireoidismo)

( ) Alguma doença autoimune (ex: Hashimoto, Lupus, Arttrite Reumatóride, Sd de Sjogren, Diabetes tipo I, Vitiligo, etc)

( ) Psoríase

( ) Alterações no esmalte dentário (manchas / desgaste)

( ) Aumento das transaminases (enzimas do fígado: TGO e/ou TGP)

( ) Sindrome do intestino irritável

( ) Doença Inflamatória intestinal

( ) Possui algum parente celíaco (pai, mãe, irmãos, filhos)

 

Anotou? Então, está na hora de pensar em procurar um médico e fazer os exames para confirmar/ descartar Doença Celíaca e SGNC (sensibilidade ao glúten não celíaca), pois existem grandes chances do glúten estar por trás destes problemas!

Obs: Essa lista baseia-se na infinidade de sinais e sintomas relatados na literatura científica nacional e internacional, como os publcados aqui, e baseia-se na lista original, utilizada, na Argentina e apresentada aqui no Brasil, pelo Dr. Eduardo Cueto-Rua, durante o III COINE (realizado em 2014, no Rio de Janeiro):

Celiared

Glúten: uma modinha de apenas 10 mil anos

No dia 23/05/2015, o jornal Estado de Minas publicou uma matéria da jornalista Anna Marina intitulada “A Bola da Vez é o Glúten“. Trata-se de um típico caso de alguém que precisa escrever algo, mas que não tem a menor noção do assunto, e sabe-se lá porque, nem procurou dar “um Google” antes. Eu, na condição de celíaca-nutricionista-educadora em saúde, me senti profundamente incomodada com a forma desrespeitosa com que jornalista escreveu sobre o tema. Concordo que ela tem todo o direito de achar que algumas pessoas talvez estejam deixando de consumir glúten por modismo e também concordo com o direito dela não saber nada sobre o assunto. Mas o que não posso concordar é com a quantidade de absurdos que foram escritos em algumas linhas… absurdos estes que podem custar a vida de muita gente, caso alguns desavisados tenham acreditado no que leram. Assim, como o meu compromisso é com a minha consciência e com o meu papel de educadora, resolvi transcrever aqui no blog a minha réplica a referida matéria, que por sinal, até o presente momento, não obteve nenhuma resposta. E olha que tentei os mais diversos canais de comunicação… e-mail, mensagem via FB e até telefone! Mas enfim… já me conformei com a falta de atenção por parte do jornal. Então, resolvi aproveitar a ocasião e transformar o que foi um grande aborrecimento, em mais uma bandeira levantada em prol da causa Celíaca. Escrevi o texto me baseando na resposta da amiga e orientadora Flávia Anastácio de Paula, que dividiu o texto da jornalista de forma a deixar nosso trabalho de Educação Celíaca mais didático.

“Boa noite Anna Marina,

Primeiramente gostaria de parabenizá-la pelo seu texto publicado no dia 23 de maio de 2015 no jornal Estado de Minas, intitulado “A bola da vez é o glúten”! A senhora está de parabéns por ter conseguido a proeza de atrair muita gente para a nossa causa, por ter conseguido fazer com muitas pessoas, de todo o país começassem a se mobilizar para expressar seu descontentamento contra a desinformação que pode matar. Isso mesmo… glúten mata!
Mas explico melhor abaixo, analisando cada trecho do seu texto:

“COMO DIZ A VOZ DO POVO, “O QUE ABUNDA PREJUDICA”. “NINGUÉM MAIS AGUENTA OUVIR FALAR EM GLÚTEN”.
Acho ótimo que ninguém aguente mais! Sinal de que estamos conseguindo um dos nossos objetivos! Realmente, o que todos nós com desordens relacionadas militamos é por alimentos sem glúten. Para tal vamos ficar não só falando, mas, trabalhando em conjunto com a sociedade civil organizada, os órgãos regulatórios, o Estado, e a indústria alimentícia. Apesar do nosso trabalho já ter vinte anos, estamos só começando. Todos vão ouvir falar de glúten. Todos PRECISAM OUVIR FALAR DE GLÚTEN!

“QUE DE REPENTE SE TRANSFORMOU NUMA GRANDE CAMPANHA NACIONAL”.
Sinceramente, eu gostaria muito que nossa campanha realmente fosse GRANDE, como você acha que é. Isso seria excelente! Mas ainda estamos apenas começando, apesar de algumas significativas e importantes conquistas! Em de 23 de dezembro de 1992 foi homologada a lei da rotulagem Lei Federal n° 8.543, que obriga a indústria a registrar “CONTEM GLUTEN” e foi homologada a LEI No 10.674, DE 16 DE MAIO DE 2003 que obriga a indústria a registrar no rótulo quando o produto é isento de glúten e de contaminação cruzada por glúten grafando “NÃO CONTÉM GLÚTEN”. Além dessas duas leis, em 2009, nós sociedade civil organizada conseguimos definir o Protocolo Clínico da Doença Celíaca que foi publicado pelo SUS. De toda forma: sim é uma campanha nacional pela rotulagem adequada.

“MAS NÃO VEJO O DIA EM QUE A PLACA “NÃO CONTÉM GLÚTEN” VAI APARECER ATÉ EM PÉ DE ALFACE”.

Nós celíacos também estamos ansiosos para que isso aconteça em todo o país, pois até água mineral tem esta informação em seu rótulo! Mas infelizmente muitos produtores ainda não se adequaram a legislação, e não rotulam corretamente seus produtos. Naturalmente, alface não deveria ter glúten. Entretanto, seria ingênuo da nossa parte em descartarmos a hipótese de que no processo de seleção, transporte, embalagem, distribuição e armazenamento as alfaces, cenouras, brócolis, bananas ou outros alimentos originariamente sem glúten, os mesmos estejam imunes de entrar em contato com farinha de trigo. Então, o que posso argumentar é: se na sua região ainda não estão etiquetando alfaces embaladas adequadamente tem algo errado e seria bom aproveitar e fazer uma denúncia a ANVISA, para que a lei seja cumprida, já que a senhora demonstrou preocupação quanto a esta questão.

PARA COROAR A ÊNFASE NUM COMPONENTE QUE ATÉ HÁ POUCO TEMPO ERA PRATICAMENTE DESCONHECIDO POR ESTAS BANDAS, CRIARAM O DIA DO CELÍACO (17 DE MAIO) PARA QUEM SOFRE DE INTOLERÂNCIA A ESSA PROTEÍNA.
Bom… aqui preciso fazer algumas considerações. Os cereais contendo glúten fazem parte da alimentação humana há cerca de 10 mil anos. Não sei quando a senhora começou a ouvir falar de glúten, mas penso que nesta ocasião ainda não era nascida. Para quem conhece História, 10 mil anos parece muita coisa, mas quando analisamos mais profundamente os registros das pesquisas arqueológicas, vemos que nossos primeiros ancestrais surgiram aqui por essas bandas, também conhecida como planeta Terra, há quase 7 milhões de anos e durante todo esse tempo não conheciam o glúten e por isso não adoeciam por causa de sua ingestão. Então, no fim das contas, acabo tendo de concordar que glúten é um item relativamente novo na alimentação humana. Sobre o dia do celíaco e sobre as campanhas que vem sendo realizadas, são todas necessárias para alertar sobre a gravidade das desordens relacionadas ao glúten (aproveito para sugerir a leitura do Consenso de Oslo, publicado em 2013, com as últimas recomendações sobre cada uma destas desordens e sobre o tratamento das mesmas). A doença celíaca é apenas uma dentre estas desordens, e ao contrário de sua crença, é uma doença autoimune, que afeta muito mais que a consistência das fezes… é uma doença que causa inflamação, atrofia e autodestruição da mucosa intestinal, local onde a maior parte dos nutrientes são absorvidos. Assim, um celíaco não tratado pode apresentar inúmeras deficiências nutricionais que podem se agravar a ponto de causa sua morte por desnutrição. Mas a celíaca também pode causar distúrbios neurológicos importantes, infertilidade, pode causar outras doenças autoimunes mais graves (já ouviu falar Lúpus ou artrite reumatoide, por exemplo?) e até mesmo câncer do trato gastrintestinal. Pois é… quem dera que fossemos apenas intolerantes! Mas a intolerância que eu vejo aqui, é das pessoas mal informadas em relação à nossa condição clínica…

FICO IMAGINANDO COMO É QUE FUNCIONA ESSE TIPO DE EXACERBAÇÃO, PORQUE GLÚTEN NÃO MATA NINGUÉM, NÃO É VENENO MORTAL”.
Já ouviu falar de um cara chamado Lucretius? Acho pouco provável, já que ele não tem conta no Instagram, nem no Twitter e nem tem perfil no Facebook. Mas também, isso não seria possível, pois faz muito tempo que ele morreu… viveu na época do império romano. Mas durante sua vida, uma de suas sábias frases dizia que “o que é remédio para uns, para outros é amargo veneno”. E ele nem devia saber o que era glúten! Mas sabia perfeitamente que algumas substancias aparentemente inócuas, como a comida, podia matar algumas pessoas. Pois é…. os alimentos contendo glúten podem saciar a fome de muita gente (como realmente o fizeram no Egito e em Roma, por exemplo), mas esses mesmos alimentos podem causar a nossa morte. E seria ótimo se fosse uma morte rápida e indolor, mas não é…. ele causa um longo processo de desnutrição, que vai minando nossas forças… pior ainda quando outras condições vem de brinde. E não, isso não começou há pouco tempo não! Também na época do Império Romano, há uns 2 mil anos atrás, um médico chamado Arataeus, que nem sabia o que era glúten, conseguiu descrever com riqueza de detalhes todo o quadro clínico que os celíacos mais graves apresentam e foi graças a ele que a Celíaca tem esse nome, pois em grego, koiliacos eram aqueles que “sofriam da barriga“. E os relatos deste médico já foram corroborados por escavações na região de Cosa, na Itália, onde encontraram corpos de pessoas que viveram na mesma época, apresentando todas as características descritas por ele…

NA REALIDADE ELE ESTÁ PRESENTE EM PROTEÍNAS DE TRIGO, CEVADA CENTEIO E OUTROS GRÃOS. MAS, EM COMPENSAÇÃO NÃO ESTÁ NO MILHO E EM SEUS DERIVADOS; FÉCULA DE BATATA, CARNES, PEIXES, AÇÚCAR, CACAU, GELATINAS E SORVETES. SAL, ÓLEO, AZEITES E MARGARINAS. ESSES ALIMENTOS E TODOS OS OUTROS FEITOS COM ELES, COMO BOLO DE FÉCULA DE BATATA POR EXEMPLO, PODEM SER CONSUMIDOS EM UMA DIETA SEM GLÚTEN
Na realidade, o glúten é uma proteína naturalmente presente nestes 3 grãos e por contaminação, na aveia. Não há glúten em nenhum outro grão, mas ele pode contaminar outros alimentos e torna-los impróprios ao nosso consumo. O glúten também é amplamente usado pela indústria alimentícia como agente espessante, como “melhorador” de farinha, como substituto da carne em produtos vegetarianos e até mesmo para aumentar a quantidade de condimentos, além de ser adicionado a caldos, molhos e feijão, para engrossa-los. Ele também pode estar presente no óleo, onde salgadinhos e empanados foram fritos, tornando uma mera batata frita, também imprópria ao nosso consumo. O glúten também é capaz de contaminar ambientes, superfícies e utensílios, reduzindo drasticamente nossas possibilidades de nos alimentarmos, inclusive dentro da nossa própria casa. Sim, e o glúten também está presente na colher de servir sorvete, aquela que encosta nas casquinhas de biscoito e depois vai para dentro de um baldinho cheio de água, enquanto o próximo cliente escolhe qual sabor vai querer… Ah! O glúten também pode estar dentro de um pote de manteiga ou margarina, previamente usado por alguém que comeu pão ou biscoito com glúten, E bolos de fécula de batata se tornam glutenados se forem batidos numa batedeira usada para bolos com farinha de trigo… e também, se o manipulador de alimentos não se lembrar de lavar as mãos após pegar em algo contendo glúten, ou após passar somente “um paninho” para limpar mesas e superfícies…

NÃO SEI A RAZÃO DESSE EXCESSO DE INFORMAÇÃO.
Você não sabe? Talvez eu possa ajudar e dizer que parte disso também é culpa minha, pois desde 2010 eu participo ativamente das ações realizadas pelas Acelbras e pela Fenacelbra, eu também produzo materiais educativos, dou aulas, palestras, distribuo panfletos e até artigo cientifico já ajudei a escrever! Justamente para que o “excesso” de informação ajude outras pessoas da mesma forma que eu fui muito ajudada por quem começou e vem dando continuidade a essa luta. Aos meus antecessores e atuais colegas de militância, eu agradeço muito, pois sabe Deus como eu poderia estar agora… talvez nem tivesse condições de responder à sua matéria. E sabe o que eu acho? A informação que a senhora considera excessiva, eu ainda considero muito pouca… muita gente ainda não teve acesso a elas (inclusive profissionais de saúde e jornalistas) e eu me envergonho por isso, pois talvez eu não esteja tão empenhada quanto imagino…

UMA VEZ QUE A DOENÇA CELÍACA SE APRESENTA PRINCIPALMENTE NO TRATO INTESTINAL.
Mais uma vez eu gostaria muito que isso fosse verdade. Uma diarreia é o menos dos nossos problemas… quem dera que fosse o único, mas como disse anteriormente, até o cérebro pode ficar seriamente comprometido por causa da celíaca. Ah! E nem todos os celíacos apresentam queixas intestinais. Alguns sequer apresentam sintomas! Mas seus intestinos podem estar tão ou mais comprometidos que os dos demais celíacos. As lesões são tão complexas que além de exames de sangue, é necessário fazer uma biópsia do intestino, para avaliar o grau e a extensão das mesmas.

É UMA ALERGIA FORTE, MAS COMO OUTRA QUALQUER.
Não é uma alergia. E não é como outra qualquer. Alergias também podem matar e matam mais depressa, porque matam por asfixia. Doença celíaca é doença autoimune… é o corpo se autodestruindo

APESAR DE TODA A PREOCUPAÇÃO ELA ATACA APENAS 1% DA POPULAÇÃO, O QUE É NADA.
NADA por que nem a senhora nem seus familiares fazem parte destes 1%, correto? Aliás, aposto que não fazem parte desses 1% porque nunca pesquisaram. Nunca fizeram exames. Mas sabia que vocês podem ser celíacos também? A celíaca só pode ser descartada após a realização de todos os exames. E mesmo que seja temporariamente descartada, ela pode se manifestar em qualquer fase da vida, principalmente após fases de maior estresse, seja ele mental ou físico… E caso a senhora queira ter certeza de que não está entre o “quase nada” da população, sugiro procurar um médico e fazer os exames… Prefiro até nem entrar no mérito da falta de empatia, da discriminação em relação a minorias e outras coisas que por si só, dariam muitas páginas…

MAS, COMO VIROU MODA.
Virou moda, não! Voltou à moda! Comer sem glúten foi moda por 7 milhões de anos. Comer glúten foi uma modinha de 10 mil anos pra cá (sugiro a leitura deste livro, deste artigo, destedeste e de todos estes). E sabe porque comer sem glúten voltou a moda? Porque as pessoas passaram a ouvir mais seus corpos, passaram a se preocupar mais com bem-estar e qualidade de vida e viram que essa modinha de comer glúten estava encurtando a vida…

ENTROU FIRME E FORTE NAS RECOMENDAÇÕES DE DIETAS DAS ACADEMIAS
Há muito que os estudos científicos mostram que o exercício físico é indispensável à saúde. Então pessoas que se exercitam, se preocupam com seu bem-estar e qualidade de vida.

PRINCIPALMENTE PORQUE SERIA O VILÃO DO CRESCIMENTO DO ABDOMEM.
Fato. Glúten aumenta absurdamente o abdome. Mas você sabe por que? Porque inflama e distende as alças intestinais, causa desconforto e uma dor insuportável! Mas também pode fazer tumores crescerem dentro do abdome…

dc_crianca_distensão abdominal
Imagem encontrada no google

 

ENTRETANTO É BOM LEMBRAR: NEM TODO OBESO TEM ESSA INTOLERÂNCIA ALIMENTAR.
A obesidade é uma doença multifatorial. Tem obesos celíacos e obesos não celíacos.

NA REALIDADE A DIETA DE GLÚTEN EMAGRECE COMO QUALQUER OUTRO TIPO DE REGIME QUANDO A PESSOA DEIXA DE COMER FONTES DE CARBOIDRATOS COMO: PÃO, BOLO, DOCES…
Bom, aqui acho que houve um equívoco! O glúten é uma proteína e nem sempre ele está na companhia de carboidratos. Você já ouviu falar em seitan, produto muito consumido por vegetarianos? É glúten purinho! É PROTEÍNA. Ah! E antes que eu me esqueça… proteínas e carboidratos possuem as mesmas 4Kcal por grama!

A INGESTÃO MENOR DE CALORIAS VAI RESULTAR EM DECRÉSCIMOS NA BALANÇA. OU SEJA, DIMINUIR CALORIAS FAZ DIMINUIR QUILOS -E NÃO POR RETIRAR O GLÚTEN.
Depende! Pessoas com distúrbios tireoidianos, mesmo comendo pouco podem engordar… e pessoas que consomem muitas calorias, se forem muito ativas, podem ainda perder peso… Além disso, é comum que celíacos percam muito peso quando comem glúten e o recuperem após a exclusão deste item. Mas isso depende de muitos fatores…

VOCÊ PODERIA EMAGRECER DO MESMO JEITO SE RETIRASSE AÇÚCAR, GORDURAS, OU QUALQUER OUTRA SUBSTÂNCIA MUITO PRESENTE … EM COMIDA QUE TENDE A SER MAIS CALÓRICA, CLARO.
Você poderia emagrecer procurando a orientação especializada de um nutricionista e fazendo exercício orientado por um educador físico. Perder peso só com dieta é um dos piores negócios a se fazer… principalmente se for uma dieta restritiva e sem orientação

DIETAS SEM GLÚTEN SÃO MODISMO PURO, A MENOS QUE SEJA RECOMENDADA POR GASTROENTEROLOGISTA.
Bom… elas não são modismo. Elas são a diferença entre a vida e a morte de muita gente. Mas elas também podem ser uma opção, mesmo na ausência de qualquer problema com o glúten. Tanta gente por aí que resolve ser vegetariano, por exemplo. Tanta gente que abre mão da carne vermelha ou do álcool. Por que comer sem glúten não pode ser uma mera opção? As pessoas não têm mais direito de escolha? E o pior de tudo! Dietas são prescritas por NUTRICIONISTAS, os únicos profissionais legalmente habilitados para prescreve-las! O gastroenterologista é o responsável pelo diagnóstico, não pela dieta. E tem mais! Muitos celíacos são diagnosticados pelo dentista, pelo endocrinologista, pelo dermatologista, etc…

NOS ANOS 1960, O MÉDICO AMERICANO WILLIAN DAVIS, ESCREVEU O LIVRO “BARRIGA SEM TRIGO” QUE FOI PARAR DURANTE MESES E MESES NA LISTA DO NEW YORK TIMES. AMERICANO ADORA ESSE TIPO DE LEITURA, MAS NEM POR ISSO É O POVO MAIS MAGRO DA TERRA, MUITO PELO CONTRARIO?
Bom, americanos costumam dar muito mais valor à Ciência que nós, brasileiros, mesmo que tenham dificuldades em pôr em prática o que está nos estudos. E em relação aos estudos sobre a Celíaca e Desordens Relacionadas ao Glúten, nem há como comparar o avanço das pesquisas americanas… Ah! Quase ia me esquecendo de um “pequeno detalhe”! Dois grandes pesquisadores da Doença celíaca, em universidades americanas, já estiveram no Brasil (mais precisamente no Rio de Janeiro), para nos ensinar sobre o assunto:

Dr Alessio Fasano
Dr Alessio Fasano – II COINE (2013). Créditos da Imagem: Spanhol Design
Ciaran Kelly
Dr. Ciaran Kelly – III COINE (2014). Créditos da Imagem: Spanhol Design

UM DOS SINAIS DA INDISPOSIÇÃO AO GLÚTEN É A DIARRÉIA SEM FATORES APARENTES. QUANDO ELA SE TORNA CONSTANTE E SEVERA, É BOM CONSULTAR O MÉDICO PARA SEGUIR UMA DIETA CORRETA, QUE VAI REEDUCAR O INTESTINO.
A senhora sabia que muitos celíacos não têm diarreia? E sabia que muitos celíacos não apresentam sintomas? Acho que já falei sobre isso alguns parágrafos acima, mas não custa lembrar… A diarreia não precisa ser constante e nem severa para que a celíaca cause graves lesões internas. E como eu falei… não é o médico que tem que prescrever dieta. Isso é atribuição PRIVATIVA DO NUTRICIONISTA

SÓ QUE NÃO É PRECISO LEVAR O CONTROLE AO EXAGERO.
Depende do que a senhora considera exagero. É exagero não querer morrer? Querer ter saúde para concluir os estudos, para trabalhar, para ter filhos e vê-los crescer com saúde? Se isso for exagero, então eu me assumo exagerada de carteirinha!

PORQUE NEM SEMPRE É VERDADEIRA AQUELA INFORMAÇÃO NA CAIXA DE QUE Os PRODUTOS NÃO CONTEM GLÚTEN.
Quando isso acontece, a empresa pode ser denunciada à Anvisa e autuada.

MUITOS APROVEITAM APENAS A TENDÊNCIA DO MOMENTO. ESTÃO COLOCANDO ESSA INFORMAÇÃO ATÉ EM EMBALAGENS DE PAÇOQUINHA DE AMENDOIM.
Essa informação tem que estar presente até em rótulo de água mineral! É LEI. Simples assim. E é uma grande conquista nossa. Sabemos as dificuldades enfrentadas por celíacos que moram em países onde não há legislação semelhante.

Aproveito para sugerir as seguintes leituras:

Consenso de Oslo: http://gut.bmj.com/content/62/1/43.full.pdf+html

Protocolo clínico do SUS: http://bvsms.saude.gov.br/…/sas/2009/prt0307_17_09_2009.html

Leis de rotulagem: http://www.fenacelbra.com.br/…/blog/cat…/leis_nivel_federal/

Doenças associadas à celíaca: http://www.fenacelbra.com.br/…/doencas-associadas-a-doenca…/

Atenciosamente,
Dra. Juliana Crucinsky – Celíaca, Nutricionista, e Consultora Técnica da Acelbra RJ.