50 Tons de Glúten

De alguns anos para cá, a dieta livre de glúten, exclusiva dos celíacos, ganhou destaque nos diversos meios de comunicação, ao mesmo tempo em que houve um aumento na disponibilidade de produtos isentos desta proteína em função da maior procura dos mesmos pelos consumidores. Provavelmente, muitas pessoas aderiram a moda, só por aderir, mas boa parte de fato, experimentou melhoras de sintomas, o que pode ser atribuído a uma maior incidência das desordens relacionadas ao glúten (DRG).

Acredita-se que a Doença Celíaca (DC) ganhou maior visibilidade dentro da comunidade científica devido a um aumento na incidência de outras desordens relacionadas ao glúten, cujos sintomas melhoram ou desaparecem completamente após a dieta de exclusão, como as reações alérgicas ao trigo (principal fonte de glúten da maioria das populações), doenças autoimunes (a própria DC e a dermatite herpetiforme), além da sensibilidade ao glúten não celíaca (Sapone et al, 2012). O aumento na incidência de todas estas condições pode também ser creditado ao aumento do teor de glúten nos próprios grãos de trigo, e também presente nos alimentos mais consumidos, usado como aditivo, por ser uma proteína de baixo custo, fácil acesso e por melhorar as características de inúmeros produtos industrializados. Além disso, nota-se uma maior vulnerabilidade do organismo humano aos efeitos tóxicos do glúten, em função da interação de diversos fatores ambientais, como todos aqueles que alteram a permeabilidade intestinal (presença de gluten e de outras proteínas alergenicas na alimentação, a deficiência crônica de vitamina D, etc), a maior taxa de cesarianas, o menor tempo de aleitamento materno, o consumo excessivo de produtos industrializados contendo aditivos químicos, e o consumo cada vez menor de alimentos frescos, fontes de antioxidantes e o uso indiscriminado de medicamentos que aumentam a permeabilidade intestinal e/ou promovem desequilíbrio da microbiota intestinal, como anti-inflamatórios e antibióticos.

Durante muito tempo, os pacientes eram classificados em celíacos e não celíacos e muitos eram considerados simplesmente intolerantes ao glúten, sem que realmente tivessem certeza do verdadeiro problema em questão.

Mas entre o preto e o branco, existem 50 tons de glúten… quer dizer, de cinza.

50 tons de gluten

Assim, em 2011, pesquisadores de diversas partes do mundo, se reuniram em Oslo, Noruega, para debater a respeito da DC e de outras doenças relacionadas ao gluten (DRG). O resultado deste debate gerou um documento científico (The Oslo definitions for coeliac disease and related terms) para unificar as denominações de cada condição e nortear a conduta dos profissionais de saúde. Assim, além da DC, diversas condições, de carater imunológico ou não, passaram a compor a relação das chamadas DRG, descritas a seguir

O termo Intolerância ao gluten, vem sendo utilizado ao longo do século XX tanto como sinônimo de Doença Celíaca, como para indicar que um paciente experimenta uma melhora clínica depois de excluir o glúten da alimentação, mesmo não tendo Doença Celíaca (DC) diagnosticada. Entretanto, intolerância é um termo bastante inespecífico, que dá margem a muitas confusões. , pois pode se referir aos sintomas da má digestão do trigo (relacionados ao elevado teor de frutanos), a uma reação de hipersensibilidade a outras proteínas presentes nos cereais, como as lectinas ou mesmo, o próprio glúten, ou por uma combinação de fatores.

Além disso, outras condições associadas ao termo intolerância, referem-se às deficiencias enzimáticas, como é o caso da Intolerância a lactose, condição na qual há uma diminuição na produção da enzima responsável pela hidrólise (quebra) da lactose em dois carboidratos menores, glicose e galactose. Porém, não é o caso da celíaca, que é uma doença de origem autoimune e que pode ter consequencias muito mais graves que as de qualquer tipo de intolerância, principalmente quando os cuidados com a alimentação (e com a contaminação) não são levados a sério. Assim, desde 2011, que não se recomenda mais a utilização do termo intolerancia ao glúten, para nos referirmos à DC ou a qualquer outra DRG, de modo a evitar confusões relacionadas ao diagnóstico e tratamento das mesmas.

Dentre as principais desordens relacionadas ao glúten, além da DC, destacam-se as seguintes:

 1. Doença Celíaca (DC):

É uma condição autoimune, associada a ingestão continua de alimentos contendo glúten, que afeta pessoas geneticamente predispostas. Foi descrita pela primeira vez há cerca de 2 mil anos, por Arataeus da Capadócia, mas foi somente durante a Segunda Guerra Mundial que o papel do glúten nesta condição, foi descoberto. Nestas pessoas, o glúten não é reconhecido pelo corpo como alimento, e o sistema imune passa a produzir anticorpos que o atacam (anticorpo antiglicadina), que atacam uma das enzimas que o metabolizam (anticorpo antitransglutaminase) e que atacam à mucosa intestinal (anticorpo antiendomísio). Esse auto-ataque causa inflamação, destruição das vilosidades intestinais (responsaveis pela absorção dos nutrientes), má absosrção de nutrientes e pode causar desnutrição. O unico tratamento existente é a dieta totalmente livre de glúten, por toda a vida. Somente assim, é possível “desligar” o gatilho da autoimunidade, proteger a mucosa intestinal, reduzir a inflamação e minimizar os riscos de complicações a médio e longo prazo, como anemia, osteoporose, infertilidade e até mesmo linfoma intestinal.

2. Alergia ao trigo, mediada por IgE (AT ou WA, do inglês wheat allergy):

É uma reação imunológica às proteínas presentes no trigo (ω-gliadina, wheat germ agglutinin e α-amylase trypsin inibitor). Dependendo da rota de exposição ao alérgeno e das manifestações, a WA é classificada em alergia clássica (podendo afetar a pele, o trato gastrintestinal ou respiratório), anafilaxia induzida pelo exercício, dependente de ingestão de trigo, asma ocupacional (asma do padeiro), rinite e urticária. Em todas estas condições, os anticorpos da classe IgE desempenham um papel central no surgimento dos sintomas (Sapone et al, 2012). Na WA há uma ligação das imunoglobulinas do tipo E, às sequências repetidas de peptídeos presentes no glúten (ou de outras proteínas do trigo), que agem como gatilho para a liberação de mediadores químicos pelos basófilos e mastócitos, como a histamina (Sapone et al, 2012).

O diagnóstico da WA é feito através da dosagem dos anticorpos séricos da classe IgE, específicos para o trigo ou através do prick test. Porém, a especificidade dos mesmos não chega a 75%, principalmente em adultos, dificultando o fechamento do diagnóstico. A WA também pode se manifestar a partir da sensibilização via pele ou mucosas, pela proteína hidrolisada do trigo presente em muitos cosméticos de uso diário.

Outra questão que merece destaque, é o fato de alguns celíacos também apresentarem WA, com sobreposição de sintomas, o que dificulta um diagnóstico preciso. Muitas vezes o paciente exclui as fontes de glúten da alimentação em função dos sintomas alérgicos, mas precisa fazer o desafio do glúten para confirmar a DC, entretanto, gostaríamos de chamar a atenção para o risco aumentado destes indivíduos em relação a reações anafiláticas, associadas às alergias mediadas por IgE, quando voltam a consumir alimentos contendo trigo.

3. Ataxia do Glúten (GA, do inglês, gluten ataxia):

É uma doença autoimune caracterizada pela deposição de anticorpos antitransglutaminase do tipo 6 nos capilares cerebrais, principalmente no cerebelo e na medula. As evidências apontam para uma reação cruzada entre os antígenos das células de Purkinje e o glúten. Em geral, manifesta-se de forma insidiosa, somente com sinais de ataxia ou em combinação com nistagmo (movimentos involuntários do globo ocular), tremor palatal e mioclonia (movimentos involuntários das pernas). Menos de 10% dos pacientes apresentam sintomas gastrintestinais, porém, um terço possui sinais de enteropatia na biópsia duodenal. O diagnóstico da GA não é tão direto quanto na DC, pois somente cerca de 38% dos pacientes positivam os anticorpos antitransglutaminase IgA e ainda assim, com uma titulação mais baixa (Sapone et al, 2012). O tratamento da GA também é baseado na exclusão do glúten, porém a resposta dos pacientes depende do grau de comprometimento do cerebelo, da perda das células de Purkinje e do tempo entre o início das lesões e instituição da terapêutica dietética.

4. Sensibilidade ao glúten não celíaca (SGNC):

A SGNC representa uma nova categoria de DRG, em que acredita-se não haver envolvimento nem dos mecanismos de autoimunidade. Foi descrita pela primeira vez num artigo publicado em 1978, porém só em 2010, foi aceita como uma patologia diferente da DC e incluída nos Consensos sobre as DRGs.

Na SGNC, os pacientes apresentam reações adversas após a ingestão de glúten, porém, não apresentam lesões na mucosa intestinal e nem elevação das taxas de autoanticorpos relacionados à DC, como o antitransglutaminase e somente cerca de 50% destas pessoas apresentam os haplótipos HLA-DQ2/DQ8. Mesmo não havendo inflamação da mucosa nem atrofia das microvilosidades intestinais, o aumento da permeabilidade intestinal pode estar presente.

O diagnóstico baseia-se na exclusão das demais doenças relacionadas ao glúten, que podem ser mensuradas por meio de exames e pela avaliação dos sintomas apresentados a partir da ingestão de glúten e consequente melhora com sua exclusão da dieta. Infelizmente ainda não se tem uma estatística confiável a respeito de sua prevalência, pois muitas vezes a SGNC é descoberta pelos próprias pacientes ou por profissionais de saúde, sem que exames para descartar outras DRGs sejam realizados. Atualmente muitas pessoas deixam de consumir glúten por conta própria, após ouvirem relatos de amigos, parentes ou mesmo de celebridades. Além disso, algo que parece dificultar os diagnósticos de SGNC é o fato desta condição ainda não possuir um CID (código internacional de doenças)[2].

Aqui chamamos a atenção para a necessidade de primeiro investigar a DC e a alergia ao trigo, antes da exclusão de glúten, em função de alguns fatores:

– Risco de negativar os exames;

– Risco de não se fechar corretamente um diagnóstico

– Risco (desnecessário) de expor um celíaco sem diagnóstico à contaminação ou mesmo ao consumo eventual de glúten, e consequente aumento nos riscos de desenvolver complicações, como doença celíaca refratária, manifestação de outras doenças autoimunes e complicações malignas, como linfoma intestinal.

Em relação aos sintomas, eles podem ser semelhantes aos da DC, porém é mais comum encontrar sintomas extraintestinais, como alterações de humor e comportamentais, confusão mental, depressão, esquizofrenia, dor muscular e/ou articular, síndrome das pernas inquietas, perda ou excesso de peso, fadiga crônica, fibromialgia, dor de cabeça, anemia e eczema (Catassi & Sapone, 2014; Sapone et al, 2012).

Até o presente momento, apesar dos mecanismos aparentemente distintos, não está claro para os pesquisadores se a SGNC poderia vir a se transformar em DC (ou se trata-se de DC potencial ou latente) caso os cuidados com a alimentação e com a contaminação por glúten não sejam observados. Assim, por precaução, recomenda-se aos pacientes com diagnóstico de SGNC seguirem as mesmas recomendações dadas aos celíacos, em relação à alimentação e cuidados com a contaminação.

[2] CID10 – Classificação Internacional de Doenças. Foi desenvolvida pela OMS (Organização Mundial de Saúde)  partir da “Classificação de Bertillon” de 1893, para mapear as estatísticas de mortalidade por causas. O CID da DC é K90.0.

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5 comentários sobre “50 Tons de Glúten

  1. Dra. Juliana excelente explanação! Conduz o tema com maestria. Seu texto é impecável – a forma como escreve é um verdadeiro diálogo com seus leitores e seguidores. Aborda a complexidade que abarca a Doença Celíaca e suas “nuances” de maneira ímpar – fácil compreensão ! Parabéns por dedicar parte de seu tempo para informar – ensinar e esclarecer muitas duvidas – equívocos e “achismos” propagados de maneira Irresponsável no “Dr. Google”. A comunidade cientifica, celíacos, não celíacos, curiosos e afins – Agradecem!
    “Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina”… Cora Coralina.

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